枣医保发〔2019〕14号

各区（市）医疗保障局：

为规范我市职工长期护理保险参保人员失能评定工作，现将《枣庄市职工长期护理保险参保人员失能评定管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

                              枣庄市医疗保障局

2019年3月29日

枣庄市职工长期护理保险

参保人员失能评定管理办法（试行）

为加强我市职工长期护理保险失能评定管理，规范失能评定程序，根据枣庄市人民政府办公室《关于建立枣庄市职工长期护理保险制度的意见》（枣政办字〔2018〕25号）、《枣庄市职工长期护理保险实施细则（试行）》（枣医保发〔2019〕13号）等有关文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第一条 长期护理保险参保人员（以下简称“参保人员”）因年老、伤残、疾病等原因导致生活不能自理，经过治疗不能康复，连续卧床30天以上，预期达6个月以上，情况基本稳定的，在申请长期护理保险待遇时，应当进行失能评定。

第二条 失能评定是指丧失生活自理能力程度的评定。主要依据参保人员进食、穿衣、个人卫生、入厕、移动等生活自理能力、与基本生活密切相关的医疗状况以及依赖他人照顾程度判定。

第三条 失能评定工作由医疗保险经办机构负责，根据工作需要，可以委托给中标的商业保险公司等第三方机构（以下简称“委托经办机构”），委托经办机构应当在服务的区（市）配备服务网点，并逐步健全多点受理、服务便捷的失能评定机制。

第四条 建立失能评估人员和评定专家库，通过评估人员、评定专家开展具体失能评定工作。

评估人员是指为申请人提供现场采集评估信息服务的人员。资质要求如下：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在评估工作中能做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（二）具备临床医学、护理、康复、精神心理等方面专业背景，具有2年以上相关工作经历；

（三）身体健康，且具有较强沟通能力，能胜任现场评估工作；

（四）通过委托经办机构组织的培训。

评定专家是指对参保人员失能情况进行评定或复评的专业人员。资质要求如下：

（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在评估工作中能做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（二）具有中级及以上职称的医、技、护专家；

（三）身体健康，能独立从事评定工作。

符合条件的可填写《枣庄市长期护理保险失能评估人员及评定专家申请表》（附件1），经医疗保险经办机构审核通过后，进入评估人员库和评定专家库。

第五条 每年单数月1—15日受理失能评定申请。受理日期截止后，45日内完成失能评定工作。

第六条 参保人员应通过以下两种方式申请失能评估评定：

（一）向参保地所在的委托经办机构服务网点受理窗口提出申请；

（二）通过协议服务机构提出申请。

第七条 申请长期护理保险失能评定应当如实提交以下材料：

（一）枣庄市长期护理保险失能评定申请表(附件2)；

（二）提供能够证明失能情况的病历或相关资料。

第八条 初步审核通过后，委托经办机构评估信息采集工作应当从评估人员库中随机抽取2名评估人员共同进行。采集评估信息时，应当提前通知申请人，要求至少1名申请人的监护人或亲属在场，无监护人、亲属的，应当有居（村）委会的工作人员在场。

评估人员应当通过检查、询问、走访等方式对申请人的身体状况和自理情况进行了解，并当场填写《枣庄市长期护理保险失能评定表》，并将采集的评估信息录入长期护理保险信息系统。陪同评估的工作人员应当做好评估全过程的情况记录、相关视频影像、问询记录等，并做好相关材料的归档工作。

第九条 现场评估结束后，依据评估资料由评定专家进行评定，情况复杂的，可由评定专家进行现场评估。如现场评估需要进行相关检查的，可以委托二级及以上医疗机构进行，费用由申请人承担。需医疗机构协助进行检查的时间不纳入评定时限。

第十条 根据失能评定结果，医疗保险经办机构做出是否享受长期护理保险待遇的决定。决定结果应进行公示，公示无异议的，公示期满次日即为核准建床的起始日期。

第十一条 参保人员对评定结果不服的，在收到失能评定结果之日起10个工作日之内向委托经办机构书面提出复评申请，委托经办机构随机从评定专家库中抽取专家，组织对申请人进行复评，逾期不再受理。复评专家劳务费由申请人承担。

对公示有异议的，异议人应在公示期内向医疗保险经办机构实名举报。委托经办机构随机从评定专家库中抽取专家并在10个工作日内完成复评。申请人应当配合复评工作。

复评结果为最终结论，不再进行公示。

第十二条 评估人员和评定专家应当客观、公正的进行评估评定工作，与申请人有亲属和利害关系的，应当申请回避。失能评定费用从委托经办机构运营成本中列支。

第十三条 参与失能评定工作的委托经办机构、协议服务机构有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正；对长期护理保险基金造成损失的，追回相关费用，视情节严重程度，约谈、暂停或解除服务协议，并依法处理：

（一）未按照规定程序进行失能评定的；

（二）擅自篡改长期护理保险失能评定结论的；

（三）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

第十四条 评估人员、评定专家有下列行为之一的，取消长期护理保险失能评定资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）提供虚假评估信息或评定意见的；

（二）利用职务之便非法收受他人财物的；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）有违反法律法规和本办法的其他行为的。

第十五条 本办法自2019年4月1日起施行。

附件：1、枣庄市长期护理保险失能评估人员及评定专家申

请表

2、枣庄市长期护理保险失能评定申请表