专项治理“回头看”以来，枣庄市各级医保部门切实提高政治站位，聚焦主责主业，认真履行职能，强化部门联动，加大排查力度，扎实推进专项治理“回头看”各项工作落细落实。现对我市**例违法违规典型案例予以曝光：

滕州市大坞镇前岗子社区诊所欺诈骗取医保基金案

滕州市医保局于2020年8月10日接群众举报，称本人及妻子未在滕州市大坞镇前岗子社区诊所做过任何治疗，但本人查询医保信息发现2015年至2020年期间多次在该诊所有就诊记录。

滕州局于2020年8月10日立即组织人员前往滕州市大坞镇前岗子社区诊所对举报内容进行现场核查。经检查，确定滕州市大坞镇前岗子社区诊所冒用参保人员赵某、邓某2人身份凭证，虚假上传医保结算信息，骗取医疗保障基金支出451.85元，并且有询问笔录、接诊记录、信息系统结算记录等证据为凭。       

经集体讨论，认定该诊所违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，并已于2020年11月13日送达了《行政处罚事先告知书》。依据《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》（鲁医保发〔2019〕95号）第三十一条第一款第（一）项：金额在5000元以下的，处骗取数额2倍以上3倍以下罚款。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，责令该诊所改正违法行为，并作出行政处罚决定，责令退回骗取的医疗保障基金451.85元；处骗取金额2倍罚款，共计903.7元；解除医保定点服务协议。

被处理单位对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

薛城区参保居民刘某伪造证明材料骗取医保保险待遇案

2020年7月30日，薛城区医保局接到市长热线转办件，称2017年刘某与他人在薛城区步行街南侧发生交通事故，经协商私了后刘某家人不以交通事故为由，通过城镇合作医疗保险报销52548.02元。

薛城区医保局对此案进行立案调查，2020年8月3日派出工作人员对刘某进行现场检查、调查询问笔录，刘某承认于2017年7月13日发生交通事故并受伤，后在省立医院谎称自己骑车摔伤，先后两次入院治疗，并通过薛城区城镇居民医疗保险和大病保险报销合计52548.02元。

2020年8月11日，通过法制审核及案件集体讨论，认定刘某通过伪造证明材料骗取社会保险待遇，依据《中华人民共和国社会保险法》第31条第一款第（二）项、第88条规定，由薛城区医疗保障局作出责令退回骗取的社会保险金52548.02元的处理决定。根据《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为，且数额巨大，依据《行政处罚法》第22条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第3条的规定，由薛城区医疗保障局移交公安机关依法查处。

薛城区医保局于2020年8月17日将该案件移交枣庄市公安局薛城分局。2020年9月15日刘某主动退回骗取的社会保险金52548.02元。

山亭区参保居民韩某外伤报销拒付案

韩某，山亭区居民正常参保缴费人员。

韩某最初外伤叙述为：2019年2月1日在上海市嘉定区江桥镇幸福村路248号租赁房内换灯泡摔伤，在上海交通大学附属6院治疗，共花费80646.15元。

调查人员于2020年10月接收到韩某的报销材料后进行先期调查，经沟通该处房东，了解到韩某并不在该处居住，受伤也不在该处受伤，其房东也不姓朱。后调查员询问具体情况，该处房东告知韩某受伤情况属实，但并不在该处受伤，住在该处的是韩某老板韩大玲夫妇，韩某平时是给小区运输建筑垃圾的，本次受伤是因为工作时受伤的，韩某的老板给了韩某补偿。

山亭区医保部门依据社会保险法第三十条中第二项、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十二条相关规定，对韩某医疗费进行了有理有据的拒付，并对其进行批评教育，指出其行为已涉及欺诈骗保，性质严重。山亭区医保部门拒付外伤报销，避免了医保基金的损失。

韩某对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

市中区枣庄友谊医院暂停医保结算案

2020年12月31日下午，由区医保局、区卫健局、区市场监管局等单位组成的专项治理检查组，现场抽取专项治理“回头看”民营医院枣庄友谊医院。

检查组查询系统当日无医保在院患者，医院亦无其他患者，并检查了药房、药库的进销存系统、票据，抽取病历6例。其中张某因“腰椎间盘突出”住院，住院期间行“L3/4、L4/5腰椎间盘微创消融术”查看手术室未发现“射频消融治疗仪”，手术涉及金额1220元，纳入医保结算976元。

市中区医保部门依据《枣庄市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》第六十二条，要求枣庄友谊医院退还医保基金976元，并暂停医保结算1个月，对上述医保违规事项进行梳理排查，限期1个月全面整改。

枣庄友谊医院对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

峄城区参保居民赵某外伤报销拒付案

赵某，峄城区居民正常参保缴费人员。

赵某最初外伤叙述为：自己家地里干活时被拖拉机拐伤，后经120急救车送至枣庄市立医院治疗，共花费37718.57元。

调查人员于2020年1月6日到赵某某家中，了解当日受伤详细情况，以及询问事发时相关证明人。通过深入调查核实赵某某是在陈某承包的地里干活时被一同干活邻村的殷姓男子驾驶拖拉机伤及左腿，受伤后陈某某拨打120急救车送往枣庄市立医院治疗。

峄城区医保部门依据社会保险法第三十条中第二项、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十二条相关规定，对赵某医疗费进行了有理有据的拒付，并对其进行批评教育，指出其行为已涉及欺诈骗保，性质严重。峄城区医保部门拒付外伤报销，避免了医保基金的损失。

赵某对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

台儿庄区参保居民王某外伤报销拒付案

王某，台儿庄区居民正常参保缴费人员。

台儿庄区参保居民王某于2020年7月15日提交二次住院报销材料，医保经办人员查阅系统查看患者参保情况时，发现其与参保人员长相不符，询问王建峰是否是参保本人时，他支支吾吾、表情不正常，医保经办人员对王建峰进行医保政策讲解及告知骗取医保基金的严重后果，听完后自行离开。

当日下午，医保经办人员通过电话再次向其讲解医保政策及告知骗取医保基金的严重后果，7月16日下午，王某和哥哥来到区医保局，配合调查说明骗保的具体情况。王某系冒用其哥哥的医保信息，第一次报销21296.55元，第二次欲报销5349.74元。

台儿庄区医保部门依据社会保险法第三十条中第二项、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十二条相关规定，责令王某退回已报销的医疗保险金21296.55元，拒付第二次住院费用5349.74元，并对其进行批评教育，指出其行为已涉及欺诈骗保，性质严重。台儿庄区医保部门拒付外伤报销，避免了医保基金的损失。

王某对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。