2020年以来，枣庄市医疗保障局持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，先后部署开展了宣传月活动、自查自纠行动、抽查检查活动，现对7起典型案例予以曝光：

滕州市参保居民马某欺诈骗取医保基金案

马某，女， 49岁，滕州市参保人，参加居民医疗保险，意外伤害前就职于滕州市滨湖镇南徐楼莲花五金加工厂。

2020年4月29日，马某主动到滕州市医保局报案，要求退回报销的医保基金1480.91元。接到报案后，滕州市医保局立即进行调查询问，调取了病历、判决书、仲裁裁决书等相关证据资料。

经核实，2019年6月27日下午4时，马某在莲花五金加工厂操作机器拉丝时左眼被铁丝击伤；2019年6月27日至6月29日，马某在滕州市中心人民医院住院治疗左眼外伤，花费医药费3412.18元，治疗期间马某通过隐瞒事故原因、谎称自己在家不小心受伤的方式，报销医药费1480.91元；2019年7月29日至8月12日，马某在山东省济南市第二人民医院住院后续治疗左眼外伤，花费医药费10500元，未申请报销；案发时，马某已因劳动关系争议与用人单位进行劳动争议诉讼，下一步将通过工伤途径维权。

通过行政处罚案件集体讨论确定，马某以欺诈手段骗取医疗保险金1480.91元，但鉴于其能在医疗保障部门不掌握线索的情况下，主动要求退回医保基金，且骗取金额较少，符合《中华人民共和国行政处罚法》、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》关于从轻、减轻或免予处罚的规定。滕州市医保局根据社会保险法第三十条中第二项、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十二条等相关规定，作出追回报销的医保基金，不予行政处罚的决定。

马某对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

枣庄市爱立德医药连锁有限公司北坛店

骗取医保基金案

枣庄市爱立德医药连锁有限公司北坛店，为自然人投资或控股的有限责任公司分公司，成立于2014年2月20日。

2020年1月13日，滕州市医保局收到枣庄市局转办的国家局举报线索，举报人反映爱立德公司北坛店涉嫌盗刷医保卡，换取现金。针对举报人反映的问题，滕州市医保局先后3次对该店进行了现场稽核检查，通过调取书面资料、询问相关人员、随机电话回访、查看视频影像等方式，除核实举报人提供的相关线索外，还发现该零售药店存在未按规定保管销货单据和刷卡凭证存根等相关资料、同时使用两套进销存管理系统等问题，检查中发现1例刷卡消费金额与所附销货单据不相符情形。

经集体讨论最终认定，举报人反映的问题不属实，但对于检查中发现的其他问题，依据《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》和定点零售药店服务协议，由滕州市医疗保障服务中心对枣庄市爱立德医药连锁有限公司作出追回多刷金额，停止该公司北坛店刷卡服务，责令限期2个月全面整改，整改完成前不得申请恢复刷卡服务的处理决定。

被处理单位对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

薛城区邹坞镇墓山村卫生室医保违规案

薛城区医疗保险服务中心于2019年10月28日接群众匿名举报，称邹坞镇墓山村卫生室负责人周厚友，在其私人开的诊所内利用卫生室的医保系统报销支付居民医保费用。

工作人员于2019年10月29日组织人员对举报内容进行现场核查。

经核实，未发现举报所称的违规报销医保费用情况，但发现该卫生室存在以下问题：门诊日志书写不及时、处方管理不规范，有补开处方行为；无法正常上传发生的医保费用凭据。

经集体讨论，依据《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》和《薛城区城镇职工、居民基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》规定，决定由薛城区医疗保障服务中心暂停邹坞镇墓山村卫生室医疗保险联网结算资，责令限期进行整改。

被处理单位对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

山亭区参保居民田某外伤报销拒付案

田某，男，54岁，山亭区参保人，系当地居民医保正常参保缴费人员。

患者田某，最初到医保部门自述伤情原因，称自己2019年9月15日在沈阳家中搭棚时受伤，从两米高处坠落摔伤，诊断为股骨粗隆间骨折，当天入沈阳市第四人民医院住院治疗，共计花费48204.17元。

患者于2019年12月提交材料后，调查人员进行先期调查，发现材料存疑，于2020年3月31日进行了入户核实。通过走访附近居民、村委会及患者本人家属，得知田某于2019年9月15日在沈阳跟随贾某装修华润万家公司天花板时未踩稳，高处坠落导致左股骨粗隆间骨折，伤后由贾某送至沈阳第四人民医院检查诊断后，为方便后续治疗转入中国人民解放军北部战区总医院接受手术治疗，住院费用皆由贾某支付（有：手写板调查文书扫描件和调查影音资料为证）。

经调查核实，其受伤原因是跟随贾某装修华润万家公司天花板时造成的，有第三方责任，事实清楚。

区医保部门依据社会保险法第三十条中第二项、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十二条相关规定，对田某医疗费进行了有理有据的拒付，避免了医保基金的损失。

田某对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

市中区参保居民申某外伤报销拒付案

申某，男，34岁，枣庄市市中区参保人，系当地居民医保正常参保缴费人员。

申某于2020年3月24日将其全款出院报销材料交到市中区医保中心意外伤害窗口，并自述称2017年在11月在徐州受伤，受伤经过不详。在枣庄矿业集团枣庄医院检查，诊断为骨折术后骨不连，2020年2月24日-2020年3月2日在枣庄矿业集团枣庄医院住院治疗，共计花费22745.56元。

因疫情期间调查人员未能进入医院调查，患者从枣庄矿业集团枣庄医院出院后，于2020年3月24日提交材料，调查人员于2020年4月25日展开调查。在西王庄乡陆庄村家中见到患者，最初询问过程中调查人员询问第一次受伤经过，患者回答含糊不清。当要求患者提供第一次住院病历时，患者才讲述受伤过程，是在2017年跟随老板打零工中受伤，且由老板支付当时住院的费用。

经调查核实，受伤原因是跟2017年打零工时受伤，属于工伤，且有第三方支付医药费。此次为上次外伤的后续治疗，仍旧不符合医保报销范围。

市中区医保部门依据社会保险法第三十条中第二项、《山东省医疗保障基金监督管理办法（试行）》第三十二条相关规定，对申某医疗费进行了有理有据的拒付，避免了医保基金的损失。

申某对医保部门的处理结果表示认同，已通知将上交报销材料退回, 自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

峄城区参保居民房某外伤报销拒付案

房某，男，37岁，为峄城区吴林街道办事处参保居民。

房某因外伤于2020年3月16日-2020年3月20日在峄城区中医院住院治疗，入院诊断为左桡骨远端骨折。其家人于2020年4月15日递交其外伤报销材料，费用为6214.96元。

医保工作人员接到房某家人申报材料后，随即入户调查走访。房某家人称其在家门口摔伤，不存在第三方责任人。调查人员经走访核查，并与房某取得电话联系，承认其家人为了享受医保报销而故意隐瞒受伤经过。实际情况为房某2020年3月10日在泰安装车时摔伤，受伤后于3月16日前往峄城区中医院治疗，其医疗费用由第三方负担。

根据社会保险法第三十条中第二项规定情形，应当由第三人负担的不纳入基本医疗保险基金支付范围。区医保部门依据相关法律法规和医保政策，对申某医疗费进行了有理有据的拒付，避免了医保基金的损失。

房某及家人对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请陈述、申辩、听证和诉讼等权利。

台儿庄区参保居民孙某外伤报销拒付案

孙某，女，47岁，台儿庄区参保人，系当地居民医保正常参保缴费人员。

患者孙某在对台儿庄区医保工作人员自述伤情时，表示自己和候某某（朋友）一起去兰陵另一个朋友家玩，帮朋友在墙上砸钉时，从桌子上摔下来，摔伤左手臂，诊断为左手臂粉碎性骨折，先去兰陵中心卫生院拍片检查，后去台儿庄人民医院住院治疗，共计费用为13365.46元。

2020年5月25日，台儿庄区医保工作人员对孙某的朋友候某某进行电话询问，候某在接电话的过程中，闪烁其词，支支吾吾，与孙某口述不一致。调查人员先与孙某讲述医保报销政策，再与孙某讲述欺保诈保利害关系。孙某本人最终承认不是在朋友家受的伤，而是在干活时从架子上摔下，老板开车先带去兰陵中心卫生院检查，接着又开车将其送到台儿庄人民医院住院治疗，所有治疗费用均由老板支付。

经调查核实，其受伤原因是跟随工头老板在兰陵装修时从架子上摔落造成的，有第三方责任，事实清楚。

台儿庄区医保部门依据《台儿庄区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第十七条，《台儿庄区参保人员违反社会医疗保险规定处理办法》第三条、第六条规定，对孙某医疗费进行了有理有据的拒付，避免了医保基金的损失。

    孙某对医保部门的处理结果表示认同，自动放弃申请辩诉、申辩、听证、和诉讼等权利。