《关于做好全市2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》 政策解读

根据《山东省医保局财政厅国家税务总局山东省税务局关于做好全省2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（鲁医保发〔2022〕24号）要求,8月31日，市医保局印发了《关于做好全市2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（枣医保发〔2022〕39号）,为了便于社会大众知晓了解政策相关内容，推动我市城乡居民基本医疗保障工作顺利开展，现就有关内容解读如下。

一、出台目的

为进一步深化医疗保障制度改革，扎实做好我市2022年城乡居民基本医疗保障工作，确保城乡居民医疗保障各项政策措施落地见效。

二、政策依据

《山东省医保局财政厅国家税务总局山东省税务局关于做好全省2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（鲁医保发〔2022〕24号）

三、主要做法

（一）逐步健全城乡居民医保筹资机制

1、继续提高财政补助标准。2022年居民医保人均财政

补助标准新增30元，达到每人每年610元。

2、稳步提高个人缴费标准。个人缴费同步新增30元，

为每人每年350元。居民大病保险仍按每人每年90元筹资，医保经办机构不得出现因资金拨付不到位影响居民享受大病保险待遇问题。落实新就业形态从业人员等灵活就业人员参保不受户籍限制政策。

3、实施困难群众参保分类资助政策。对特困人员参加居民医保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象等参加居民医保个人缴费部分给予定额资助，不区分户籍统一由参保地区（市）给予资助。各级财政通过医疗救助资金代符合条件人员缴纳的个人缴费，统一由医保部门推送特殊缴费单据、财政部门拨付资金、税务部门征收。

（二）进一步巩固提升城乡居民医保待遇水平

1、落实居民医保待遇保障政策。统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助综合保障效能，稳固居民医保待遇水平，政策范围内住院费用支付比例稳定在70%左右。建立完善门诊保障机制，扎实做好城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障工作，统一全市门诊慢特病基本病种和认定标准。合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，支持参保居民三孩生育政策，促进人口长期均衡发展。

（三）增强医疗救助托底保障功能

完善重特大疾病医疗保险和救助制度。落实《山东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（鲁政办发〔2022〕12号）。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，完善参保动态监测、高额费用负担患者预警、部门间信息共享、风险协同处置等工作机制，精准实施分层分类帮扶，确保因病致贫返贫风险早发现、早预防、早帮扶，坚决筑牢困难群众医疗保障“安全网”。做好与临时救助、慈善救助等的衔接，实施综合保障。

（四）加快推进医保制度规范统一

严格落实医疗保障待遇清单制度。严格遵守国家、省医疗保障待遇清单，严格执行国家医保药品目录、国家医用耗材和医疗服务项目医保准入、管理政策，不再出台超出清单范围的制度政策，2022年底前，市内统一基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助三重保障制度框架和名称，2023年底前，我市自行设立的三重保障制度框架外的地方性保障制度安排全部清零。严格规范决策权限，根据国家和省要求，各区（市）不得制定、调整基本医保和大病保险待遇支付政策，由市级统一调整报省医保局备案。

（五）深化医保支付管理改革

1、加强医保药品管理。严格落实国家医保药品目录，及时更新维护信息系统药品数据库，按要求完成省增补品种的消化工作。建立完善国家医保谈判药品“双通道”保障机制，将协议期内国家医保谈判药品全部纳入“双通道”管理，并根据国家医保谈判药品调整情况动态更新，将“双通道”药品配备情况纳入协议管理和履约考核范围。完善国家医保谈判药品和支付标准试点药品监测机制。

2、加快推进DRG支付方式改革。2022年底前实现符合条件的开展住院服务的医疗机构覆盖率不低于50%，DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出50%以上。探索开展门诊按人头包干结合门诊病例分组（APG)、医疗康复等急性后期住院按患者导向模型（PDPM)等支付方式改革。

（九）强化定点医药机构管理。完善医疗机构和零售药店医

疗保障定点管理，2022年底前遴选出一批门诊慢特病定点零售药店，实现各区（市）全覆盖，进一步方便参保人员就近购药。加强“互联网+”医疗服务医保管理，畅通复诊、取药、配送环节。

（六）常态化制度化开展药品耗材集中带量采购

巩固国家集采、省级集采、省际联采药品耗材落地成

效。开展第三批药品（中成药专项）、医用耗材集采工作，实施中药饮片省际联盟采购，减轻群众负担，促进中医药产业高质量发展。2022年底国家和省级（省际联盟）集采药品品种数累计不少于350个，医用耗材品种累计达到18类以上。持续实施相关配套政策，全面推进集采中选药品、医用耗材货款直接结算，提升医疗机构、医药企业参与改革的积极性。提高公立医疗机构网采率，持续推进医药价格和招采信用评价制度实施。

（七）稳妥推进医药服务价格改革

加强医药服务价格项目管理、稳步推进动态调整。按照有升有降、有管有放、有进有退和群众负担总体不增加的原

则，持续动态调整医疗服务价格，加强全市医疗服务价格统筹管理，将技术劳务价值突出的中医项目纳入优先调整范围。优化新增医疗服务价格项目管理，加快受理审核新增医疗服务价格项目。完善医药价格监测制度，按照国家、省部署要求开展药品、医用耗材和医疗服务价格监测工作，编制医药价格指数，强化药品和医用耗材价格常态化监管。

（八）强化医保基金监管稽核

持续加大医保基金使用规范整治力度。采取全省联合交叉互查和“双随机、一公开”抽查等方式，推进自查自纠、

日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”，对基金支出增长过快和收不抵支的区（市）开展重点检查。聚焦重点领域、重点对象和重大案件，深入开展医保基金违法违规使用问题专项整治，着力查处血液透析、高值医用耗材、基因检测、异地就医等领域突出问题，加强异地就医直接结算基金监管。综合运用协议管理、行政处罚、公开曝光、行刑衔接、行纪衔接等多种方式和手段，查办一批大案要案，曝光一批典型案例，总结一批经验做法，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保行为。

（九）加强医保基金运行分析

健全医保基金管理机制。进一步完善医疗保障统计分析和监督管理指标体系，健全调度分析制度和风险预警、评估、

化解机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，加强医保基金收支管理，强化基金预算总额控制，严格预算执行刚性，压实属地管理责任，严守当期不出现收不抵支、累计结余可支付月数不低于6个月“两条底线”，确保医保基金安全运行可持续。

（十）进一步创新提升医保公共服务水平

1、推进一体化经办服务。加快推进省、市、县、乡、村五级医保经办和缴费服务体系建设，2022年底前实现医保工作站（点）乡镇（街道）全覆盖。同时，结合地方实际，积极稳妥向村（社区）、“两定”机构、金融机构、企业、学校等延伸，努力打造“15分钟医保服务圈”。全面推进网上办、掌上办、自助办、就近办、帮代办等服务模式，大力推行政策咨询“一键通”“一表清”“问不倒”等服务方式。建设医保短信服务平台，推行“一条短信”工作法，及时向群众推送医保服务信息，逐步实现群众可在线咨询。完善枣庄市医疗保障经办政务服务事项清单和服务办事指南。加强医保服务窗口标准化建设，推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度，实现县级以上医保服务大厅标准化管理全覆盖。优化参保缴费服务，提升缴费便利化水平。在已实现医保税务线下“一厅联办”的基础上，借助省一体化政务服务平台、爱山东APP等渠道，实现参保人登记、缴费功能线上“一窗通办”。积极推进城乡居民参保缴费“一件事”主题集成服务和出生医学证明、儿童预防接种、户口登记、城乡居民参保登记、社保卡申领等“出生一件事”联办。继续做好新冠肺炎患者医疗费用、新冠疫苗及接种费用结算和清算工作。创新建立“双招双引”医疗保障服务平台，服务全市人才引进和培育创新。巩固拓展异地就医大通道，在完成国家部署任务的基础上，进一步扩大普通门诊、门诊慢特病省内和跨省联网结算定点医疗机构覆盖范围，提升异地就医联网结算效率。

2、全面提升医保信息化应用水平。全面建成全市统一的医保信息平台，持续抓好15项信息业务编码标准贯彻实施，优化提升医保信息平台功能，实现医保信息平台全业务全流程应用。制定医保信息平台需求管理、运维保障管理制度，建设需求管理和运维保障系统。完善医保网络和数据安全管理规范，开展网络安全动态预警监测、风险评估和应急处置演练，提升网络安全保障能力。创新“互联网+医保”服务,不断提升医保电子凭证的激活率、覆盖率，加快拓展医保电子凭证在就医服务全流程使用和移动支付应用，提升医保决策、监管服务信息化、数字化、智能化水平。