枣庄市政协副主席、医疗保障局局长徐春梅解读《枣庄市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

11月 日，市政府印发了《枣庄市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），为了便于社会公众知晓、理解政策相关内容，推动政策落地见效，现就有关内容解读如下：

1. 制定背景

目前我市虽已建立起较为完善的多层次医疗保障体系，住院医疗待遇得到了较好的保障，人民群众获得感、幸福感和安全感进一步增强。随着经济社会发展，参保职工医疗保障需求不断提高，亟需建立职工普通门诊保障制度。按照国家、省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的要求，通过对职工基本医疗保险基金收支、累计结余等情况反复测算和调研，结合我市医疗保障制度发展的实际情况，制定了《枣庄市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》。

二、决策依据

为认真贯彻落实中央、省重大决策部署的要求。2021年4月7日，国务院常务会审议通过了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；2021年12月31日，省人民政府办公厅印发《山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（鲁政办发〔2021〕22号），2021年9月30日省医保局、省财政厅印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的实施意见》（鲁医保发〔2021〕43号），要求各市于2022年底前建立职工医疗保险普通门诊保障制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，提高基金使用效率，促进制度更加公平更可持续。

1. 出台目的

为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，优化医保基金使用结构，提升医保基金使用效益，更好地解决参保职工门诊保障问题。一是建立职工普通门诊统筹制度，可以公平普惠保障人民群众基本门诊医疗需求，满足参保职工常见病日常门诊和用药的需求，扩大基本医疗保险待遇的覆盖范围；二是完善门诊慢特病病种和医保政策，可以统一全市门诊慢特病目录，统一病种名称和认定标准，将治疗周期长、健康损害大、费用负担重的疾病统一纳入门诊慢特病的保障范围；三是改进个人账户计入办法，可以有效优化调整职工基本医疗保险基金的结构，逐步扩大统筹基金的规模，提高基金支撑能力，促进医疗保障制度科学、可持续、健康发展。

四、重要举措

《实施细则》分为总则、职工普通门诊待遇保障、个人账户使用管理、相关制度衔接、监督管理、附则六部分。重点是职工普通门诊待遇保障、个人账户使用管理以及相关制度衔接等内容。

   （一）职工普通门诊待遇保障。设定全市统一的普通门诊保障年度起付标准、支付比例和最高支付限额。一级及以下、二级、三级定点医疗机构累计起付标准分别为200元、400元、800元；政策范围内支付比例，在职职工分别70%、60%、50%，退休人员高于在职职工5个百分点，分别为75%、65%、55%。每人年度最高支付限额为1500元。

待遇标准的拟定主要考虑以下因素：

起付标准，一是省文件要求起付标准不高于全省全口径城镇单位就业人员平均工资2%（为1500元）、不同级别医疗机构设置差异化；二是与住院（住院起付线：一级400元、二级600元、三级800元）相比，将一、二级医院普通门诊起付标准设置略低，有利于引导门诊就医，节省住院医疗费支出。

支付比例，省文件规定，普通门诊支付比例不低于50%，退休人员应高于在职职工5个百分点，并要求不同级别医疗机构设置不低于10%的差异化的支付比例，旨在推进分级诊疗，支持基层医疗服务。

支付限额，省文件规定，年度最高支付限额原则上控制在全市职工年平均工资5%以内；同时充分考虑我市基金收支和结余情况，并参照了周边地市的限额标准。

（二）个人账户使用管理。按照省里统一规定，采取分步实施的改革措施，改进职工医保个人账户计入办法，到2024年1月改革完毕。

一是调整在职职工个人账户计入办法。从2022年12月起至2023年12月底，从统筹基金划入在职个人账户部分调减到现行标准的50%；从2024年1月起，统筹基金不再向在职人员个人账户划入资金，在职人员个人账户资金仅为个人缴费部分。

二是调整单位正常参保的退休人员个人账户。2024年1月起，个人账户由统筹基金按定额划入。70周岁以下退休人员按2023年度全市平均基本养老金水平的2%划入；70周岁及以上退休人员按2.5%划入。

三是为按灵活就业参保的退休人员建立个人账户。2023年1月起，享受医保退休待遇的灵活就业退休人员（含享受医保退休待遇的其他无个人账户退休人员）建立职工医保个人账户，按定额划入。70周岁以下人员按上年的全市基本平均养老金水平的2%划入；70周岁及以上人员按2.5%划入。从2024年1月起与单位正常参保的退休人员一致。

（三）相关制度衔接。规范完善职工医保参保缴费政策，用人单位按7%（不含生育）、个人按2%缴费；2023年1月起，根据全省统一规定，灵活就业人员按7%（不含生育）缴费，在职期间不建立个人账户，退休后建立个人账户。按照《枣庄市人民政府办公室关于扩大社会保险覆盖范围有关问题的意见》（枣政办发〔2005〕11号）文件规定，目前我市在职灵活就业人员按照最低缴费基数的4%缴费，根据缴费义务与享受待遇对等的原则和省统一要求，需提高到7%的缴费比例。不愿按7%参保缴费的可以转为参加居民医保。

五、解读部门、解读人及咨询方式

政策解读机关：枣庄市医疗保障局

首席解读顾问：胡安全

政策咨询电话：3201166

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