“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”
一、什么是欺诈骗取医保基金行为
根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保发〔2018〕22号) ，下列行为属于欺诈骗取医疗保险基金的行为：
(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1. 虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;
2. 为参保人员提供虚假发票的;
3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;
4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;
5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
6. 挂名住院的;
7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;
8. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;
2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;
3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;
4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;
5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为
1. 伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;
2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;
3. 非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;
4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;
2. 违反规定支付医疗保障费用的;
3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
(五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
二、打击欺诈骗保适用法律法规
（一）《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第九十四条：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（二）《中华人民共和国刑法》第二百六十六条：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
（三）全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释（2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过）：全国人民代表大会常务委员会根据司法实践中遇到的情况，讨论了刑法第二百六十六条的含义及骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的行为如何适用刑法有关规定的问题，解释如下：
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
三、市医保局在打击欺诈骗保方面将采取哪些措施
医疗保障关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。医保基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱。欺诈骗保行为侵害的是人民群众的切身利益，挑战的是医保法治的公平正义，损害的是党和政府的形象和公信力，瓦解的是国家医保制度的根基，必须零容忍、出重拳、狠打击。
根据省统一部署，市医保局决定今年4月份为枣庄市“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月。旨在通过广泛宣传医保基金监管政策法规,畅通举报投诉渠道,促进定点医药机构提高履约守法意识,强化参保群众维权意识和法制观念,构建全社会共同关注、参与、支持医保基金安全的良好氛围。
一是广泛宣传政策。利用广播电视、报纸、微信公众号、短信、政府网站、经办大厅、宣传栏等渠道，采取悬挂横幅标语、散发海报折页、播放动漫短片等多种形式，广泛宣传医保政策,准确解答群众疑问，提高医保基金使用和监管政策的公众知晓度。通过在定点医药机构张贴宣传画等形式进行广泛宣传，提高定点医药机构和参保人员守法合规意识，为开展打击欺诈骗保专项治理营造浓厚舆论氛围。
二是全面自查整改。组织辖区内定点医药机构对近两年的医保基金使用情况开展自查整改。对二级及以上公立医疗机构,重点自查整改分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为;对基层医疗机构，重点自查整改挂床住院，串换药品、耗材、诊疗项目等行为;对社会办医疗机构，重点自查整改诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据等行为;对定点零售药店，重点自查整改聚敛盗刷社保卡，诱导参保人员购买保健品、生活用品等行为。
三是加大曝光力度。市、区（市）两级医保部门面向社会公布举报电话，鼓励群众投诉举报，加大医保违规违法案件查办力度，通报曝光典型案例，有力震慑违法违规行为，提高群众维护医保基金安全的社会参与度。
同时，全市各级医保部门将以开展集中宣传月活动为切入，广泛开展为期半年的打击欺诈骗取医保基金专项行动，形成高压治理态势。
一是进一步加大检查力度,对定点医药机构实行年度检查全覆盖。二是进一步加大打击力度,对群众举报线索进行全复查,对查实的违法违规问题,按照政策法规规定,该约谈的一律约谈、该取消协议的坚决取消,涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。三是进一步加大曝光力度,对影响恶劣的典型案件,查实一起曝光一起,让欺诈骗保者无处遁形、名誉扫地、付出惨重代价。
打击欺诈骗保,重点在医药机构,基础在人民群众。各级医保部门将突出“三个用好”,发动一场打击欺诈骗保的“人民战争”。
一是用好举报奖励制度,引导人民群众共同参与。二是用好现代信息技术和大数据,提高智能化审核水平。三是用好第三方力量,充分发挥银行、保险、审计事务所专业技术优势,形成区域协作、部门协同、群众参与、社会共治的综合监管格局。
