为规范落实国家《长期护理保险失能等级评估管理办法(试行)》（医保发〔2023〕29号）及省、市相关政策规定，方便参保群众清晰知晓失能评估申请、流程、等级、费用、复审、异议申诉等办事要点，编制本问答。

一、长护险失能评估去哪办

1.家里老人行动不便常年离不开人照料，能申请失能评估吗？

只要您家人正常缴纳枣庄长期护理保险，因年老、重病、伤残导致生活难以自理，病情稳定、预期失能6个月以上，就能提交评估申请。临时摔伤、术后短期虚弱不算，需要失能状态稳定才行。不管老人独居还是在护理机构，评估人员都会上门到场评估，就近安排，不用家人来回奔波。

2.是不是年纪大、生过重病，就一定能评上重度失能？

不是只看年龄和病种。评估不看得了什么病、多大岁数，只看参保人真实自理能力。同样是脑梗，能自己吃饭走路、基本生活自理，就达不到待遇标准；如果吃喝拉撒、翻身洗漱等全部或部分要家人帮忙，才会判定重度失能。

3.申请失能评估要准备哪些材料，去哪里递交？

参保人监护人（配偶、子女等）、授权委托人都能代办，到参保地医保经办窗口、定点长护服务机构代办点提交申请。备好这些材料就行：参保人身份证、半年内的病历资料，委托代办的需授权委托书，现场填写评估申请表。

二、长护险失能评估上门都评什么、等级怎么分

4.上门评估时，工作人员会从哪几方面判断失能轻重？

咱们枣庄统一执行国家标准，三项内容逐项打分，分数越低，代表失能越重，照护需求越大：

日常生活活动能力（满分100分）：吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、走路、上下楼等10项日常琐事；认知能力（满分16分）：能不能认清家人、分清时间地点、记清事情；感知觉与沟通能力（满分12分）：看得清、听得懂、正常说话交流。

5.失能一共分几级？哪些等级能享受长护险护理待遇？

总共6个等级：0级基本正常、1级轻度失能、2级中度失能，这三类暂时无法享受长护险待遇；3级重度失能、4级重度失能、5级重度失能，达到以上三个等级之一，就能申请享受相应护理服务。

三、长护险失能评估全程贴心，透明可追溯

6.提交申请后，多久会上门评估？多久能拿到结果？

医保受理申请后，会统一派单给定点评估机构，机构5个工作日内主动联系您预约上门时间；从医保受理当天算起，30个工作日内会把评估结论书送到您手上。

7.上门评估需要家属在场吗？会全程录像吗？

一定要有监护人（配偶、子女等）或代理人陪同在场，评估前工作人员会宣读风险告知书，确认参保人身体情况。现场至少两名评估人员，其中一名为专业评估专家，全程录音录像，画面声音完整留存，评估过程会让本人或监护人、代理人全程参与并签字确认，流程公开透明，请大家放心。

8.评估结果出来后，还要公示吗？

如果评定为3、4、5级失能，可以享受长护险待遇，评估名单会公示5个工作日，接受大家监督；要是评定0级、1级、2级，不享受待遇，直接出具结论书送达，不用公示。

四、长护险失能评估不花冤枉钱，到期记得复评

9.上门做失能评估，需要自己掏钱吗？

大部分评估不用个人花钱，政策很暖心：初次评估、到期重新评估、日常动态评估，全部由长护险基金承担；只有对结果不服申请异议复评时，费用由个人、基金各承担一半；低保、特困等医疗救助对象复评费用由基金承担，不用个人负担。

10.评估等级是永久有效的吗？到期要做什么？

不是终身有效，根据失能轻重划分有效期：4级、5级重度失能，有效期2年；3级重度失能，有效期1年。快到期前60天，医保部门会主动通知安排重新评估；如果无正当理由不配合复评，待遇到期后会自动停止。

11.参保人病情突然加重，还没到复评时间，能提前再评估吗？

距离上一次评估满6个月，参保人身体、自理能力出现明显变差，家属可以正常申请重新评估，办理流程和初次申请完全一样。

五、对长护险失能评估结论不认可，该怎么申诉

12.拿到评估结果，我们觉得和参保人实际情况不符，怎么办？

收到评估结论书5个工作日内，家属可以携带材料，到参保地医保经办机构提交复评申请。

医保部门会安排另外一家评估机构的专家上门复评，原评估工作人员全程回避，保证公平；15个工作日内完成复评，复评结果为最终评估结果。

13.失能等级有效期快到了，参保人不配合上门重新评估会怎么处理？

医保部门会提前60天安排上门重评。要是多次沟通后参保人依旧拒不配合，本次重评终止，同时留存视频、沟通记录等证据存档。原有的长护险待遇只能享用到评级到期当天，超期就自动停止。后续想继续享受长护险，家属要重新提交评估申请，评估通过后方可享受待遇。

六、避开这些认知误区

误区1：只要交了医保，就能办长护险失能评估

正解：除基本医保外，需要正常参加枣庄长期护理保险，才具备申请资格。

误区2：卧床不起就一定是5级最重失能

正解：等级是日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力三项综合打分，即便卧床，若认知沟通完好，不一定判定最高5级。

误区3：评上失能等级后，就能一直享受待遇不用管

正解：所有等级都有有效期，到期必须复评；如果失能参保人身体好转，自理能力提升，会下调等级或终止护理待遇。

有任何长护险失能评估疑问，可前往各区（市）、镇（街）医保服务窗口咨询；也可关注“枣庄医保”微信公众号查看政策。各级医保部门会持续开展线下政策宣讲，有医保经办机构、定点长护服务机构、定点评估机构工作人员一对一答疑，有需求的家属可以就近咨询。

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