开展大病保险、完善大病保险制度是全民医疗保障体系过程中的一件大事，关系到人民群众的幸福生活和社会和谐，采取向商业保险机构购买大病保险是重大体制机制创新，对完善我国社会保障体系，推动社会管理创新，提升全民医保运行效率，促进商业保险“转方式、调结构”，具有里程碑式的意义。

一、发展情况及成效

我国城乡居民大病保险是医保部门根据城乡居民的年收入情况，从社会医疗保险中的提出部分资金作为大病保险的费用，2015年---2020年省政府相关部门通过公平公正的招标方式确认大病保险工作开展的相关商业保险机构，自2021年度由市医保局实施招标。城乡居民在参保后如果符合相应的大病保险赔偿要求便可得到除去合规的基本医疗费用后的相应商业保险机构的医疗保险报销费用。

我国大病保险参保的城乡居民如果身患大病，不但可以获得社保的相关医疗保障，同时能够得到高额医疗费用的进一步补偿，这不但减轻了城乡居民的医疗开支压力，让社会医疗保障制度得到完善和补充，而且能够有效解决城乡居民因大病高额医疗费用导致家庭贫困的现实问题。大病保险工作的合理开展，是保证城乡居民生活质量，是加速社会平稳发展的重要体现。大病保险成为部分困难群众的“救急钱”。城乡居民“因大病致贫”、“因大病返贫”问题得到有效缓解，尤其是对困难家庭雪中送炭，对兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。

二、存在问题

 一是医疗费用缺乏合理管控。大病家庭的医疗花费高昂的主要原因有以下几个方面，第一药价居高不下，第二不合理的治疗方式，第三贵的医疗器材费用。主要原因如下，由于我国长期的“医药合作制度”，医院为追求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费用转嫁到医疗药品上，由此带来了药价的居高不下。其次，医院未能提供科学合理的医疗方式，过分增加了住院时长,家庭医疗费用的多寡直接与家庭成员是否住院及时长密切相关,是主要的医疗费用来源。另一方面,由于我国在高端医疗卫生领域发展水平较低,过多引进国外医疗器械,导致医疗器械使用费用较高,增加了家庭的医疗费用负担。

二是筹资水平仍然有限。目前，枣庄地区的筹资虽在连年增长，但是和迅速攀升的医疗费用相比，这个筹资水平仍然偏低，不利于参保群众享受充分的保障待遇，也不利于抵御风险。根据《关于做好 2019 年居民基本医疗保障工作的通知》提高城乡居民医保和大病保险筹资标准，2019年我省居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，2019年个人缴费达到每人每年250元，居民大病保险2019年按人均81元筹资。

三是大病医保政策实施缺乏针对性。大病医保被很多家庭居民认为是对医疗费用的二次保销政策，在大病医保政策实施中存在严重的道德风险问题，医病合谋的现象频发，出现“无病小医、小病大医、大病重医”的不良现象，同时缺乏合理的监管措施，让特惠性的政策变成了普惠性的待遇，这将不利于的大病医保基金的可持续利用，同时也有悖于大病医疗保险政策的初衷。提高居民大病保险保障功能。降低并统一居民大病保险起付标准，原则上按各市上一年度居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整。个人负担的合规医疗费用起付标准（含）以上、10万元以下的部分给予 60%补偿，10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿，20万元（含）以上、30万元以下的部分给予70%补偿，30万元（含）以上的部分给予75%补偿，一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

对建档立卡贫困人口、低保对象、特图人员、重度残疾人等贫困人口（以下简称贫困人口），落实居民大病保险倾斜性政策，其居民大病保险起付标准降低至5000元，个人负担合规医疗费用5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿，10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿，30万元（含）以上的部分给予 85%补偿，取消其居民大病保险最高支付限额，进一步减轻贫困人口大病医疗负担。

三、相关建议

针对上述存在问题，特给出如下建议：

1.不断深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学制定总额预算，协议履行情况与绩效考核结果相挂钩。完善总额控制下的按病种、人头付费的多元复合式医保支付方式，将试点医院日间手术试点病种和日间病房医保结算纳入医保支付范围，积极开展、稳步推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作；落实“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制；出台医保差异化支付政策，引导医疗资源合理配置，促进分级诊疗制度全面实施。

2.加强基金监管。认真贯彻落实医保基金监督管理办法，保持基金监管高压态势，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。集中开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。综合运用智能监控、突击检查、专项检查等方式，实现全区医药机构检查全覆盖、举报线索调查全覆盖。

峄城区医保局    

2020年12月15日