自2019年初，枣庄市医疗保障局成立以来，紧紧围绕群众最关心、关注和亟需解决的难点、痛点、堵点问题，紧紧围绕“确保基金安全”一条主线，聚焦“惠民医保、智慧医保、诚信医保、担当医保、高效医保”五大目标，全面推动医保改革，强化医保基金监管，提升服务能力和服务水平，进一步完善医疗救助制度，健全社会救助体系，全面深化医药服务价格形成机制改革，办好便民、惠民、利民实事，用好参保群众“救命钱”，致力破解“看病贵”难题，着力开创我市医保工作新局面。

保障体系更加完善

医疗保障水平进一步提高。2019年各级财政对参保居民的补助标准提高到每人每年520元，个人缴费标准调整为每人每年220元。将苯丙酮尿症患儿必需的特殊食品纳入医疗救助范围，实现了终生救助。在将唇腭裂纳入医保支付范围的基础上，在全市二级及以上定点医疗机构实行按病种付费。在原有政策将脑瘫、孤独症纳入门诊慢性病的基础上，将 0至17 周岁的视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童康复治疗纳入门诊慢性病保障范围。在原有政策基础上将严重精神障碍（包括精神分裂症等6种精神疾病）纳入职工、居民医保门诊慢性病保障范围，不设起付标准，年度统筹基金支付限额为1万元。

大病保险功能进一步增强。根据经办大病保险工作的有关规定，对定点药店的医保系统联网、特药服务、档案管理、特药费用结算、药品管理、专业药师配备等十二项内容定期进行现场核查。全市五家大病特药药店已实现联网即时结算，参保人员只需缴纳个人应负担部分即可，需大病保险报销的费用由商保机构同定点药店结算。全市职工大病参保人数为49.27万人（不含枣矿），总筹资额985.4万元；居民大病保险参保人数310万人，筹资额24300万元。全市已大病补偿27105人次，补偿金额5384万元。

医保扶贫工作进一步推进。积极同市扶贫、民政和残联等有关部门对接，获得贫困人口数据192550条，剔除重复数据31619条，最终确定我市扶贫对象160931人。将数据同居民医保参保数据库进行逐一比对，确保符合参保条件的贫困人员已全部参加医疗保险，实现了基本医保全覆盖。将贫困人口大病保险起付线降低到5000元，分段报销比例分别再提高，最高达85%，取消报销封顶线。经省统一谈判纳入的部分抗肿瘤靶向药物对贫困人口实行优惠政策，不设起付线，报销比例由40%提高到60%，最高报销20万元。提高住院费用结算服务效率，实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助和医疗商业补充保险“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

医疗救助托底进一步拓宽。实施门诊医疗救助，最高救助限额4000元。开展重特大疾病医疗救助，符合大病保险救助条件，且享受大病保险后，合规医疗费用自负部分按照医疗救助范围纳入重特大疾病医疗救助，对重点医疗救助对象超出部分个人负担的合规医疗费实施重特大疾病医疗救助，最高给予20000元救助。落实“再救助”制度。对贫困人口一个医疗年度内因住院发生的符合政策范围内的费用，经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、医疗商业补充保险“五重保障”报销后剩余个人承担的部分，超过5000元以上（含5000元）的部分按照70%的比例给予再救助,年度累计救助限额1万元。

医保改革更加深入

（一）深化医保支付方式改革  

 一是扩大基本医疗保险按病种付费病种范围，建立按病种付费病种标准动态调整机制。为有效控制医疗费用不合理过快增长，切实减轻患者医疗负担，提高医保基金使用效率，新增27个病种纳入按病种付费范围，鼓励医疗机构在限额标准内“打包付费”，探索按病种收费的路径和模式。截至2019年10月，枣庄市基本医疗保险按病种付费病种达到180个。根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况，以及医保基金运行评估结果，充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判，实行病种范围和定额标准动态调整，探索按病种付费病种住院总额控制调整机制。

二是开展日间手术医保支付试点工作。日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。我市首批选定枣庄市立医院、枣庄市中医医院、滕州市中心人民医院3家医院为试点医院，确定我市首批日间手术试点病种（30种）及定额标准。纳入日间手术管理的病例，参保患者医保报销比例不变，按现行结算模式持卡就医，即时结算，出院时只需支付个人应负担部分。医疗保险经办机构向定点医疗机构支付的具体金额，按照病种定额标准及统筹基金支付率进行计算，暂不纳入定点医疗机构医保总额控制管理。

三是试点基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费。2019年9月，枣庄市被确定为基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费省级试点城市，枣庄市立医院、北京中医药大学枣庄医院、山亭区人民医院、峄城区中医医院被确定为我市试点医院。按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的工作思路，分阶段扎实推进试点工作。

（二）稳步推进价格工作改革

一是取消公立医疗机构医用耗材加成，调整部分医疗服务项目价格。根据国家《关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》和山东省政府《关于取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格的指导意见》，2019年12月10日起全面取消各级各类公立医疗机构医用耗材加成，所有允许单独向患者收费的医用耗材，以实际购进价格实行“零差率”销售。公立医疗机构因取消医用耗材加成减少的合理收入，主要通过调整医疗服务价格、医保支付衔接、财政适当补助等途径予以解决。综合考虑取消医用耗材加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素，调整部分手术、腔镜、护理、监护病房床位等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格。据统计，全市取消耗材加成为3996.76万元，调整部分医疗服务价格后，医保基金预计多支出400多万元。

二是规范和调整全市公立医疗机构医疗服务项目价格。为规范我市公立医疗机构医疗服务项目价格管理，理顺医疗服务价格比价关系，分步整理并规范我市公立医疗机构医疗服务项目价格。加强我市公立医疗机构病房床位价格管理，进一步促进医疗资源优化配置，满足基本医疗及不同层次医疗服务需求，规范病房床位收费行为，理顺床位申报流程，全市公立医疗机构病房床位价格实行分级、分类管理，全市统一定价。非普通病房床位设置占医疗机构全部开放床位的比例为三级不超过30%、二级不超过20%、一级不超过10%，其中单间和套间病房床位设置不超过10%，申报实行备案制，不再进行现场审核。促进中医诊疗技术的发展，突出体现中医医务人员技术劳务价值，调整我市中医外治、中医骨伤、中医肛肠、针刺、推拿治疗以及中医特殊疗法中部分医疗服务价格，属于医保的项目按照调整后的价格纳入医保支付范围。所有中医及民族医诊疗服务项目全市统一定价、统一收费及支付标准。

（三）试点药品采购改革

一是成立全市公立医疗机构药品采购联合体，实现带量采购。为切实减轻群众用药负担，引导医院规范用药，2019年6月成立以枣庄市立医院为牵头单位的枣庄市公立医疗机构药品采购联合体，调度全市公立医疗机构用量排名前20位药品数据信息，结合药品集中采购平台中2018年度药品采购金额较大的药品信息，首批确定5个采购品种（指定规格）并约定采购量，组织完成第一批药品集中带量采购，实现以量换价。5种药品平均降价35.1%，最高降价77%,依据采购量测算节省药品费用265.8万元，较集中采购前节省21.94%。

二是紧跟国家省局步伐，开展药品集中采购和使用试点扩围工作。按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，落实集中带量采购和使用，参加25个药品集中带量采购，平均降价55.1%，最高降价96.7%。同时，强化质量监管和供应保障，完善回款机制和医保支付政策，引导医疗机构规范用药，努力实现患者负担减轻，医疗机构成本下降，企业发展提质增效，医保基金使用效益显著提升的目标。

基金监管更加有力

加强法制宣传。3月29日，市医保局联合公安、财政、卫生健康、市场监管部门在薛城区启动枣庄市“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月活动启动仪式。副市长刘吉忠同志讲话，市医保局局长徐春梅同志主持。相关部门负责人及全市定点医药机构代表等共计2000余人参加了启动仪式。印发医保法律法规政策宣传册，在医疗服务机构、公共服务场所发放，公布欺诈骗保举报投诉电话和举报奖励政策，鼓励社会各界共同参与监督基金管理。组织打击欺诈骗保明查暗访和专项督查，将“四不准、五不准、十不准”宣传海报张贴印发各定点医药机构。开设市医保局门户网站和微信公众号，将医保政策法规、工作动态、欺诈骗保典型案例及时发布曝光。市局及各区（市）局举办政策法规培训班，多措并举开展医保法律法规政策宣传解读。全市共悬挂宣传横幅400余条，张贴标语3600余条，更新制作公益宣传牌200余块，固定宣传栏400余处，制作宣传展板200余块，发放宣传资料8万余份，运用微信、微博、手机等新媒体推送信息1万余条，为群众提供政策法规咨询服务6000余人次，义诊3000余人次，各类主题宣传活动60余场次，定点医药机构签订承诺书620余份。

加强部门联动。建立由市医保局牵头，卫生健康、公安、财政、市场监管5部门组成的打击欺诈骗保联席会议制度，先后开展了打击欺诈骗保“专项治理、明查暗访和专项督查、风暴行动、百日攻坚”等系列行动。一是点面结合、突出重点。综合运用信息化手段和大数据筛查，聚焦医疗机构、零售药店和参保人员三个重点欺诈骗保行为，开展全覆盖检查，排查重点线索、重点案件，努力做到打击精准到位，集中查实和处理一批欺诈骗保典型案件。二是持续发力、分类处理。对各类违法违规行为坚持“零容忍”态度，通过经办机构规范一批、行政处理一批、媒体宣传曝光一批，有力震慑了违法违规行为。三是加强督导、稳步推进。按照专项治理时间节点安排，确保时序进度。对各区（市）自查情况开展督查和抽查，查广度、查深度，重点核查上级交办、群众举报、媒体曝光的问题线索处理情况，推动各项工作落到实处。

加强制度建设。市医保局制发枣庄市《医保监督检查工作规程》,行政执法“三项制度”《实施细则》，建立执法流程图，开启医保阳光执法新模式。省打击欺诈骗保举报奖励《实施细则》出台后，市医保局联合市财政局及时制发《奖励办法》及相关配套表格，按照案件登记受理、立案审批、奖励审批、领奖通知、奖金领取5个环节制作了投诉举报受理业务流程图。设立了枣庄市打击欺诈骗取医疗保障举报奖励基金，鼓励自然人、法人和非法人组织举报欺诈骗取医保基金行为。充分发挥举报奖励激励机制作用，利用门户网站、微信公众号、各类大众传媒等广泛开展社会宣传，调动社会各界参与医保基金监管的积极性。2019年7月，我市山亭区医保局根据群众举报线索，对一参保居民欺诈骗取医保报销费用案件展开调查，调查属实后依法追回医保基金159901.05元。依据市《奖励办法》，及时兑现举报奖励金。体现了枣庄医保部门的公信力，并实现了兑现举报奖励金全省首例的突破。

全市打击欺诈骗保专项治理工作取得了阶段性成果。截至12月26日，全市医保系统共检查定点医药机构1629家，检查覆盖率100%；共查处491家，占全市定点医药机构总数的30.1%。共解除医保协议64家，暂停协议71家，约谈和责令整改等处理351家；拒付、查处医保违规基金及扣减违约金等共计1500余万元。

经办服务更加贴心

按照“一网一门一次”的要求，提升服务质量。市医保服务大厅整体搬迁至新城市民中心后，针对过去“内部分工过细，窗口冷热不均”的问题，重新梳理业务流程，实现了综合柜员制和“一窗受理”服务模式。设立医保、人社联合经办窗口，实现医疗、养老保险一窗办理。聚焦“难点、堵点、痛点”问题, 在全省办事服务指南基础上，对3个大类，18个大项、35个小项逐一进行梳理、细化、完善，制发《枣庄市医疗保障经办服务指南》并组织了集中培训。

按照“群众诉求有理有解”的要求，落实异地安置承诺制。梳理取消证明材料10余项，经大数据局信息共享平台与民政、卫健等部门信息共享，实现了让证明材料网上跑。对群众关注的异地安置备案和转诊转院备案两项重要业务实现了群众“零跑腿”。异地安置办理由材料审核制改为承诺制。异地转诊转院备案由转诊医院直接办理，不需患者再到医保经办机构办理。转诊转院备案直接备案到就医地市，不再备案到具体医院。职工跨统筹地区流动就业医保关系转移由过去的45个工作日压缩至15个工作日。今年以来省内异地就医系统联网结算1420人次，住院总费用3225万元，统筹基金支付2076万元；跨省异地就医住院联网结算716人次，住院总费用2200万元，统筹基金支付1250万元。已办理核查退役士兵医保关系转移接续3968人。

按照“营商环境最优”的要求，加快推进异地就医结算。扩大异地就医直接联网结算范围，异地就医结算向基层延伸。在我市原有29家跨省异地就医定点医院基础上，又增加50家医疗机构。目前全市共有79家医院接入国家异地就医结算系统，基本满足外地参保人员多样化的就医需求。积极推动医保个人账户省内异地就医购药一卡通行工作。我市共有29家医院和6家药店实现个人帐户省内异地就医购药一卡通，医院住院处和门诊至少有一台POS机，确保省内其他地市参保人员个人快捷刷卡结算，为省内流动人口异地就医购药带来便利。

自身建设更加规范

围绕“一条主线”，健全医保基金长效监管机制。持续开展打击欺诈骗保专项治理,对医疗机构、定点药店、参保个人和医保经办机构进行全面检查，采取多种形式开展打击欺诈骗保宣传活动；组织开展民营医院、高值医用耗材及大型医用设备、药店的专项整治，进一步扩大专项治理成果。加大公开曝光力度，适时曝光欺诈骗保典型案例。

全面推进“双随机一公开”检查。建立“一单两库一细则”（随机抽查事项清单、检查对象名录库、检查人员名录库、抽查工作实施细则），开展跨部门联合抽查。每月通过线上对医疗数据的分析和精算管理，掌握医疗整体费用、医保费用组成与运行情况，延伸分析存在的违规点，为医保稽核提供基础数据和决策参考。每月线上根据系统审核违规数据，线下进行人工复审，确认核实违规单据，制发通报并依据核实的违规行为进行依法依规处理，真正实现“线上+线下”的双重审核。

稳步推进扩面征缴工作。2020年全市医保参保覆盖率保持在97%以上。稳定居民医保参保率，确保贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助3个100%全覆盖。市直职工医保费保持5%以上的增长率，确保医保基金可持续。进一步扩大长期护理保险的覆盖范围，修订更加科学合理的长期护理保险个人筹资标准，力争2020年实现政策性参保全覆盖。

加快全市医保信息化平台建设。完成全市医保信息化建设规划，实现市医保信息平台独立部署，实施市医保数据中心、生产区、交换区、公共服务区、容灾备份区等核心系统及配套建设。按照急需先行的原则完成门诊慢性病异地联网结算、医保智能监管、公共服务移动端、市、区（市）多级视频会议系统等优先建设系统。推进“智慧医保”各项创新应用落地，打造线上线下融合、服务衔接有序、规范安全高效的“互联网+”医保信息化新格局。

实现医保经办服务标准化。深入推进流程再造，实现全市职工和居民医保服务事项名称、经办方式、经办流程、申办材料、办理时限和办理结果“六统一”。细化落实职工和居民医保相关的参保登记、医疗保险关系转移接续、参保缴费信息查询、参保地就医、异地就医、生育保险等服务，推动经办服务优化升级，推进“网上办”“掌上办”。

进一步扩大异地就医联网范围。扩大异地联网住院结算覆盖范围，到2020年底前实现我市定点医院全部纳入。扩大省内异地个人账户消费定点药店数量，到2020年底前个人账户消费定点药店数量扩大到300家。扩大省内门诊慢性病联网医院数量，到2020年底前实现每个区（市）至少有1家联网医院。

今后，市医保局将重点针对医保基金管理工作中遇到的新问题、新矛盾，不断探索新形势下解决问题的新方法、新思路，力促我市的医保基金管理和优质医疗保障服务再上新台阶，为全市医疗保障事业发展贡献力量。