今年以来，山亭区医疗保障局围绕便捷医保、高效医保、亲情医保、安全医保、满意医保“五个医保”建设目标，坚持问题导向、目标导向，用好流程再造关键一招，大力提升医疗保障服务水平，全力打造“健康山亭 医保同行”品牌。

一、打造“高效医保”，让群众体会到“经办速度”。聚焦医保报销“慢”的问题，以“小切口”推进医保报销“高速度”运转。一是压减办理时间，提升服务效能。理顺科室职能，优化工作流程，实行人员AB角运行，将外转就诊手工单子报销时间由30个工作日压减到9个工作日。全面实现区内定点联网医疗机构就诊即时结算、367家定点卫生室现场报销。二是实施关口前移，解决“难点痛点堵点”。优化门诊慢性病申报流程，变3个月集中申报、延时享受为随时申报、即刻享受。在区人民医院设立山亭区慢性病服务中心，对慢性病申报流程进行简化优化，对符合条件的实行“一单”办理，“一链”办结，即时办理。三是异地结算联网，减轻群众负担。将区镇两级医疗机构全部纳入异地结算，加快推进以“就医地目录、参保地政策”为原则的跨省异地就医联网结算，最大限度减轻参保人员就医压力。

二、打造“便捷医保”，让群众体会到“改革锐度”。推进“互联网+医保”服务，优化升级掌办平台。一是推行一网通办、掌上办。创新智慧服务，推广“山亭医保”政务微信公众号、“爱山东•枣庄”APP等网上平台，提供21项线上服务，实现医保公共服务全事项、全流程“网上办”“掌上办”。投资20余万元在区镇两级服务大厅配置高端高拍仪22台、读卡器42台，实现外转病例电子建档，网上审核，全面实现区镇两级“一部手机办医保”。二是优化办事流程，精减服务事项。按照“六统一”（即统一事项名称、统一事项编码、统一事项材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（即服务效率最高、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，研究出台《山亭区医疗保障经办政务事项清单》。进一步精减窗口经办服务事项，做到“应减尽减”。在窗口推行“一次告知、一表受理、一次办好”，实现“承诺制”和“容缺受理制”，坚决取消不必要的环节和手续，不设立“其他材料”“有关材料”等模糊条款，全面推行“综合柜员制”，实现“一窗式服务”“一站式办理”“一单制结算”。三是加快推进“互联网+医疗+医保+医药”建设。联合枣庄云博互联网医院，依托山亭区人民医院，加快建设互联网医院，力争早日实现处方流转、在线问诊、在线报销、网上配药等服务。

三、打造“亲情医保”，让群众体会到“服务温度”。提升服务保障能力，提供便民服务，实现由方便单位自身管理向有利于参保人转变，把服务做到群众心中。一是让医保经办服务更有温度。狠抓行风治理，严明工作纪律，严格窗口科室作息时间，执行延时工作时间制，落实AB岗制度，杜绝迟到早退；开通医保绿色通道，安置代办帮办人员，开展服务“好差评”，用热心、真心、耐心、贴心、暖心“五心”服务法，做好医保服务“大文章”。二是让“因病致贫”群众更有希望。巩固脱贫攻坚成果，延续贫困人口应保尽保等减贫政策，防范因病返贫致贫风险。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对低保对象、特困人员和返贫致贫人口进行倾斜支付。明确医保专干“四员”标准（宣讲员、办事员、调解员、监督员），全面开展宣传、帮办医保服务，配合镇医保办进行慢性病、医疗救助等申报材料的初审、报送等。2021年第一季度，住院救助3941人次，总费用2175万元，基本统筹支付1441万元，大病保险支付95万元，医疗救助支付302万元；门诊救助14990人次，总费用533万元，基本统筹支付266万元，大病保险支付15万元，医疗救助支付141万元。2021年第一季度医疗救助支付共计443万元。三是让“两病”患者更有保障。采取“4+5个1”、日通报等制度，实现“两病”推广工作与家庭医生签约履约结合起来、与公共卫生协理员随访结合起来、与重点人群查体结合起来等“3个结合”，实现每村卫生室悬挂1幅条幅、每个“两病”患者要登门1次、每户目标人群要有1份“两病”宣传单、每个目标人群要发生1次报销业务的“5个1”目标，提升“两病”推广覆盖面；加大推广“高血压、糖尿病”用药，每个村级定点卫生室配足配齐基础用药12种，在村级最高给予“两病”患者500元报销额度，彻底解决“两病”患者用药负担。截至目前，共建档备案27000人，报销7177人次。

四、打造“安全医保”，让群众体会到“保障力度”。强化数字化、综合化、公平化监管，提高监管执法规范性和透明度，使监管既“无事不扰”又“无处不在”。一是调整智能控费系统。调整病患住院期间实时查房、上传照片方式，减少每天上传次数，由每天3次调整为2次；增加随机抽查次数，每月不低于1次。二是大力推进“互联网+监管”。做好医保智能控费系统与定点医疗机构HIS系统的整合工作。完善监管规则库，将智能控费系统全面部署到医疗行为的全过程，实现事前、事中、事后的全面监管。三是健全新型监管体制。健全以部门“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充的新型监管体制，加强对两定机构“一单两库”的动态管理。先后抽调责任心强、业务好的骨干90余人次，对全区18家定点医疗机构、44家零售药店、374家村级卫生室采取“四不两直”方式，进行全覆盖检查。共约谈定点医疗机构3家，通报批评医疗机构5家，暂停1家药店医保定点资格，解除2家药店医保定点资格，取消13家村级卫生室医保资格；作出行政处罚2起，处罚金额5.8万元。

五、打造“满意医保”，让群众体会到“幸福热度”。聚焦药价虚高问题，发挥医保基金战略性购买作用，推进药品集中带量采购工作常态化、制度化建设。一是让药价降下来。根据国家、省、市统一部署，相继实施4批基本药物集中带量采购，涉及高血压、糖尿病、肿瘤疾病、精神疾病、抗感染等多个治疗领域，共157个药品落地山亭，平均降幅达67.3%，部分药品降幅达98%，减轻人民群众用药负担500余万元。二是让医用高值耗材降下来。对心脏支架等6种高值医用耗材实行集中带量采购，今年3月30日起,共1355个品规落地，竞价产品平均降幅82.59%，最高降幅95.6%。其中，降价金额最大的产品是初次置换人工髋关节，由原来92418元降至4133.33元，单个产品降价88284.67元。三是让群众满意度涨上去。2020年，山亭区医保群众满意度全省排名第19名，取得了历史上最好成绩。让群众满意是医保工作的不竭动力，医保局将大力推进DRG付费试点改革，扩大基药及集采药品使用，有效控制医药费用不合理增长，提高医保报销比例，用高质量医保，护航“健康山亭”。