2019年1-4月，山亭区医疗保障局创意进取，持续发力，不断开创医保工作新局面，全区基本医疗保险整体工作运行平稳，取得成效可圈可点。

一、 缴费参保

1、参保人数

2019年全区纳入保险464987人。其中：居民参保422221人，享受减免个人缴费政策的特殊人群共88156人，占总人数的20.8%（60-70岁老年居民23675人， 70岁以上老年居民18885人，80岁以上老年居民13004人，建档立卡贫困人员26229人，享受低保人员1696人，重度残疾人4597人）。职工参保30873人。生育参保11842人。离休人员34人。二级伤残军人17人。

2、缴费标准

居民个人参保缴费标准：每人740元，其中个人缴纳220元，财政补助520元。

职工参保缴费标准：单位按工资额7%承担，个人按工资额2%承担。

生育参保缴费标准：单位按工资额1%承担。

3、缴费减免

享受减免个人缴费政策的特殊人群个人应缴费用由区财政垫付。60-70岁老年居民每人110元，70岁以上老年居民每人20元，80岁以上老年居民每人220元，贫困人员220元，享受低保人员220元，重度残疾人220元。全区享受减免优惠政策88156人，财政为个人缴费垫付1641万元。

二、报销政策

居民医疗保险报销比例一览表

职工医疗保险报销比例一览表

山亭区医疗救助政策标准和救助比例一览表

救助时限：医疗救助年度参照基本医疗保险报销时间规定，对当年的医疗费用实施救助，上年度第四季度的医疗费用，可在下一年度第一季度实施救助对超过救助时限的医疗费用，一律不予救助。

三、基金收支 

基金收入

2019年1-4月，全区基本医疗保险基金收入16848.26万元，其中：

居民基金收入15158.41万元。

职工基金收入1594.01万元。

生育基金收入37.31万元。

医疗救助资金58.8万元。

基金支出

2019年1-4月，全区基本医疗保险基金支出11101.69万元。

居民基金支出9245.13万元，其中住院支出8377.92万元，普通门诊支出72.21万元，慢性病门诊支出795万元。

职工基金支出1584.73万元。其中住院支出1220.52万元，慢性病门诊支出305.13万元。职工大病支出59.08万元。

生育基金支出18.78万元。

离休人员支出158.04万元。

二级伤残军人支出36.21万元。

医疗救助支出58.8万元。

四、受益人次

2019年1-4月，医疗保障共补偿33634人次。

职工补偿4012人次，其中住院补偿887人次，慢性病补偿3125人次。

居民补偿29368人次，其中住院补偿20235人次，普通门诊补偿901人次，慢性病补偿8232人次。生育补偿17人次。医疗救助237人次。

五、存在问题

1、整体基金支出压力较大，根据1-4月份支出情况测算，全年约透支3000万元。

2、处理意外伤害历年旧债，基金近一个月时间内集中支付数额较多，占用基金比较大。

3、区内个性化自主设立个别政策，存在与全市政策不一致的地方，成为以后审计、检查等的风险点。如慢性病病种较多、不设起付线等。

六、 工作开展情况

1、谈判协商，签订协议。为确保达到年度基金不透支的目标，对年度总额进行严格控制。近一个月来，区医保局逐个与区内15处定点医院通过多次艰苦协商谈判，最终达成一致意见，完成了区内15处定点医院协议签订。协议总额全部在医保局研究控制总额范围内。下一步将与区外医院进行协商，签订协议，对每处医院的总额进行控制，力争年度基金不透支。

2、加大力度，清理外伤。按照上月既定工作方针，对2018的以前的意外伤害大批量未处理、未走程序、未调查、未补偿的病人，分类、分批、分日期，将具体工作分到每个工作人员，加快处理速度，确保工作进度，保证真实性，力争以最快的速度处理，目前已经完成713人次的调查、取证、公示、补偿等。对2019年以后的意外伤害，全部按照医院、医保处现场双审核制度执行，能确定符合政策，全部现场下达报销通知书，不符合政策，全部现场下达不予报销通知书，确保了调查的真实性，加快了补偿速度，目前已经调查1125人次，补偿822人次，380万元，不予补偿303人次，拒绝补偿148万元。群众满意度直线上升。

3、梳理政策，确保一致。梳理本地、执行项目等，确保与全市政策一致。慢性病起付线执行300标准，4月慢性病报销人次与上月相比。正在研究进一步清理“僵尸证”，对连续一年不用、连续两年不用的慢性病证进行筛查，下一步将分类进行处置。整合规范现有病种及病种与报销药品诊疗项目的符合度，确保与全市规定病种相一致，确保病种与报销药品诊疗项目相符合。

4、仪式启动，大力宣传。大力开展“打击欺诈骗保  维护基金安全”集中宣传月活动。3月29日，山亭区政府主办、区医疗保障局承办，山亭区“打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全”集中宣传月活动启动仪式，拉开了我区打击欺诈骗保的帷幕。区政府副区长齐健、区医保局局长刘翔、区卫健局局长侯一铭、区市场监管局局长贾继勇等领导出席了启动仪式。在启动仪式上，区政府副区长齐健强调：医疗保障工作关乎人民群众健康权益，关乎社会和谐稳定，是重大的民生工程、民心工程。医保基金是群众的治病钱、救命钱、健康钱。全区医保工作者要站在讲政治的高度，狠抓医保监管，对欺诈骗保行为要零容忍、出重拳、狠打击。坚决维护好医保基金安全，不断增强人民群众的幸福感、获得感。区医疗保障局局党组书记、局长刘翔在启动仪式上宣读了倡议书，倡导全区医保系统、定点医药机构和参保群众共同努力，增强定点医药机构和参保人员法治意识，通过广泛宣传解读医保基金监管政策法规、畅通各级医保部门举报投诉渠道，曝光骗保典型案件，严厉打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全。在全社会关注并营造维护医保基金安全的良好氛围，推进活动广泛深入开展。我区医保定点医疗机构、定点零售药店、参保人员的代表在启动仪式上分别做了承诺，全区定点参保医院、药店相关负责同志参加了活动。

5、全面治理，深入推进。全面启动专项打击治理活动。为确保打击治理活动取得成效，山亭区成立了由医保局、卫生健康委、公安局、财政局等部门组成的领导小组，抽调各部门业务工作人员组成专项活动行动小组，具体负责专项活动工作。区医保局为进一步做好专项治理工作，成立专项稽查、后勤保障、文字宣传三个工作组，负责配合专项治理活动。同时，区医保局所有科级干部帮包区内定点单位，三名科级干部分别负责10处镇卫生院，一名科级干部负责城区医院，一名科级干部负责全部定点药店。确保组织协调，领导有序，活动有力，立见实效。具体活动实行“六查六改”，不断推动专项治理活动向纵深发展。一是单位自我检查，对标明查暗访和专项活动内容，列出发现问题清单，立即自我整改；二是医保局组织专家组，对定点医药机构进行全覆盖拉网式检查，列出发现问题清单，立即整改；三是与卫健、公安、财政、市场监管等部门共同检查，列出问题清单，立即整改；四是组织夜查，医保局组织人员从晚上9时到第二天凌晨4时通宵彻查，发现问题，列出清单，立即整改。五是聘人暗查，发现问题，立即进行整改。六是制订下发了《山亭区医疗保障基金奖励举报办法》，有奖征求举报线索，根据线索深挖细查，严肃处理整改。通过以上查、改，增强了全社会基金安全防范意识，扎紧了基金安全防护篱笆，消除了基金使用中的安全隐患，解决了群众反映强烈的突出问题，确保了基金安全，提高了医疗、医保、医药整体服务水平。

6、试点改进，全面推开。自主研发智能监控系统在全区全面试运行，逐步实现智慧医保目标。智能监控系统的使用由3处卫生院试点，推广到全区所有医院。试运行过程中根据一线工作人员使用体验，集中解决了一批存在的问题，基本达到全面正式使用的条件。目前，山亭区医保局已经发出正式通知，从即日起开始正式使用，从下月起，将监控结果与基金兑付、年度考核等挂钩。

7、建立诚信，打造生态。打造安全健康医保生态系统。建立医保诚信体系 ，逐步实现诚信医保目标。定点医院、定点药店诚信管理，年度医保基金使用安全、整体工作开展较好的医院、药店，区医保局颁发并悬挂“医保基金使用安全单位”标牌，在协议签订、基金拨付、年度总额确定、评先树优等方面进行政策倾斜。基金使用情况一般，整体工作开展较差的医院、药店，悬挂“医保基金使用安全警示单位”红牌，列为年度重点监管单位，一年整改，两年警示，连续三年取消定点；医保医师诚信管理，根据《医保医师管理办法》规定，对医保医师实行年度积分制，将医保医师处方行为进行事前、事中、事后分解管控，根据积分情况，实行分星管理，医保工作开展好的医师评定为三星级医保医师，工作开展一般的评定为二星级医保医师，工作开展较差的评定为一星级医保医师。积分和星级情况与医保医师的资格认定、处理、处罚等相挂钩，三星级在评先树优等方面优先，一星级医师一年警示约谈，连续两年取消医保医师资格；参保人员诚信管理，对有欺诈骗取医保基金行为的参保人员，列入失信人员名单，在系统中显著标识，列入重点监管对象。

8、贴心医保，快速救助。提供快速贴心医疗救助服务，区内定点医院符合政策的病人，出院时全部一次性结算，不让病人跑第二趟。区外就诊回区内申请医疗救助的病人，全部就近到所在镇医保办办理，提交相关材料，留存手机号码和银行帐号，实行限期办结，审核符合政策后，医疗救助资金直接打到病人银行帐号。

通过近期工作，营造了全区打击欺诈骗保浓厚氛围，打击欺诈骗保专项治理活动不断深入推进，通过使用信息化手段与传统监管手段相结合的方式，消除多处医保基金使用安全隐患，创造了一个全区风清气正的医保大环境，下一步，山亭区医疗保障局将再接再厉，持续发力，努力创造医保基金使用安全区。

山亭区医疗保障局

二○一九年五月六日