2021年，市医保局在市委、市政府的正确领导下，在市委依法治市委员会办公室的指导帮助下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以落实《枣庄市法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》为主线，始终将法治建设贯穿到医疗保障工作各环节、全过程，推进依法行政、公正执法，全局法治建设取得了明显成效，为全市医保事业高质量发展提供了有力的法治保障。现将有关情况报告如下：

一、2021年度法治政府建设的主要举措和成效

（一）提高政治站位，严格落实部门法治建设责任。 一是强化组织领导。坚持将法律法规作为一切工作开展的重要遵循，对法治建设统一部署、统筹协调、全面推进。成立了由局党政主要负责同志为组长，分管负责同志为副组长，相关科室负责同志为成员的局依法行政工作领导小组，具体负责依法行政工作的组织、领导和实施工作。将法治政府建设纳入《2021年度局工作要点》及“行风建设专项评价”等业务考核项目，与各项业务工作同部署、同推进、同考核。在全市医保工作综合性会议上对“法治医保”建设、规范行政执法等工作均进行专题安排部署。二是完善保障机制。加强对法治建设的统筹谋划、组织实施和督促检查，局党组坚持每年听取一次法治建设工作情况汇报，及时传达贯彻市委全面依法治市委员会议精神，研究解决我局法治建设重大问题。局主要领导多次专题听取法治建设工作进展情况，对我局法治建设工作进行安排，带头推进各项工作任务落实。坚持为法制机构和执法人员开展工作提供工作便利及经费保障，推动法制机构充分发挥在医保依法行政中的参谋、助手和顾问作用，做到了重大决策和重要会议有法制机构参与、重要文件由法制机构审核把关、重点执法环节由法制机构实施监督、重大信访案件征求市政府法律顾问意见。三是强化普法宣传。组织开展枣庄市“宣传贯彻《条例》 维护医保基金安全”集中宣传月活动，市、区（市）两级医保、公安、司法、财政、卫生健康、市场监管等6部门共同参加启动仪式。通过设立宣传展板、向过往群众发放《条例》宣传手册和打击欺诈骗保宣传资料、政策咨询、义诊服务等形式多样的宣传活动，营造人人参与、共同维护医保基金安全的良好氛围。组织全市各级医保部门，紧紧围绕宣传贯彻《条例》，采取“五个一”“五进”，（即“印发一批普法宣传海报、开设一档普法媒体专栏、展示一次灯光秀、开展一次医保普法竞答、举办一次《条例》专题培训”和“进经办大厅、进医院、进药店、进社区、进农村”）等喜闻乐见的宣传形式，引导社会各界自觉维护医保基金安全。市医保局召开全市医保基金监管工作暨《条例》培训会议，区（市）对二级以下定点医疗机构、零售药店开展全覆盖培训，进一步增强医保法治意识，夯实监管执法工作基础。

（二）规范管理运行，推进部门履职法治化。一是加强规范性文件管理。严格执行规范性文件制作法定程序，提高规范性文件合法性审查质量，积极落实规范性文件备案规定，做到了“有件必审、有件必备、有错必纠”。及时做好规范性文件清理工作，对不适应经济社会发展和违反上位法规定的政策文件及时进行修订完善，保证了我局制定的有关政策措施符合相关法律法规和公平竞争要求。二是落实落细依法科学民主决策。坚持发挥党的领导核心作用，把党的领导贯彻到重大行政决策全过程。严格落实重大行政决策程序规定，凡市医保局制发规范性文件，严格履行征求各方意见、合法性审查、集体讨论决定、在规定的载体上公布、向市司法局报备等流程，重大行政决策及时召开听证会，组织专家咨询论证，开展风险评估等，努力提高重大行政决策质量。三是积极推进政务公开。坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，将重大决策事项、管理服务、行政执法等重点领域信息公开贯穿全年工作始终。对市医保局门户网站进行优化升级，及时在市医保局微信公众号和市医保局官网发布医保政策法规，讲好医保改革发展故事。发挥门户网站、微信公众号互动交流、调查征集等平台功能，广泛倾听公众意见建议，接受社会监督。召开了2次新闻发布会，及时发布“枣惠保”、“打击欺诈骗保”工作情况；与《枣庄日报》融媒体签订战略合作协议，参加枣庄广播电视台“政风行风”热线2次，参加领导干部接听“12345”市长热线1次，为人民群众答疑解惑，不断拓展医保政务公开的影响力。2021年已通过网站、微信公众号等途径主动公开政务信息320条。四是强化对行政权力监督制约。规范实施监督检查。建立完善日常检查、重点检查、“双随机”抽查等监督检查制度，修订流程规范。完整记录监督检查的依据、对象、内容、结果等事项，检查记录入卷归档。积极开展部门联合执法检查，实现“进一次门、查多项事”。充分发挥“公共信用信息平台”作用，推行部门间、区（市）间联合惩戒，对信用等级差的定点医药机构提高抽查比例、增加检查频次等。规范落实“三项制度”。对照《条例》规范行政执法具体环节和操作步骤，把“三项制度”要求体现到行政检查、行政处罚每一份执法文书，做到对执法行为全过程、各环节全面记录，让每一起执法都经得起监督检查。规范问题线索移送。深入贯彻落实医保发〔2021〕13 号文件，严把“四关”（时限关、内容关、审核关、质量关），召开集体审议会议研究后，严格按程序由2名工作人员向纪委监委案件监督管理室办理移送手续。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督及社会各界监督，积极办理政协委员提案13个，均按期办结。创新开展全市医保系统行政执法案卷评查，评选先进单位和优秀案卷，促进了全系统行政执法案卷质量及执法水平的提高。

（三）坚持立规先行，推进医疗保障政策体系建设。一是推进基本医保市级统筹。将2021年城乡居民医保财政补助从550元提高到580元，个人缴费从280元调整到320元。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”标准，分别实现职工、居民医保市级统筹。建立完善全市医保结算平台，建立“结余适当留用、超支合理分担”机制。二是扩大门诊慢病支付范围，今年7月印发《关于转发＜关于将肺结核、慢性病毒性肝炎等纳入医保门诊慢性病管理的通知＞的通知》（枣医保发〔2021〕30号），自今年 7 月 20 日起将肺结核、慢性病毒性肝炎等门诊费用较高疾病纳入门诊慢性病医保支付范围；三是深化两病门诊用药保障，今年6月印发《关于落实深化城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》，自 2021 年 7 月1日起，“两病”参保患者在医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，不设起付标准，政策范围内基金支付比例提高至60%。四是完善大病保险制度。联合市财政、卫健等部门分别印发了《关于进一步完善大病保险制度的通知》和《关于转发<关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知>的通知》，将治疗戈谢病、庞贝氏病、法布雷病的特药纳入我市居民和职工大病保险特药管理。五是完善医疗救助制度。联合民政、财政等部门在全省率先制定出台《枣庄市医疗救助管理办法》，对救助对象和范围、待遇标准、资金管理以及经办服务进行了统一规范，使得全市医疗救助经办管理有章可循。

（四）深化“放管服”改革，优化法治营商环境。一是推进经办服务流程再造。一是完善医保经办体系。全市65个镇街全部成立医保服务站，率先在全省实现医保经办服务市、区（市）、镇（街）三级全覆盖，实现了覆盖“全”、设置“实”、服务“优”，并继续向村居、医疗机构延伸。二是持续深化“放管服”改革。推进企业开办“全程网办”。以证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优“四最”为目标，对18类34项医保经办服务事项进行了全面梳理和流程再造，打造“六统一”医保服务品牌。全市实现申办材料整体精简50%，办理时限整体缩短53%，依申请事项办理时限全部位居全省第1档次，34项医保民生服务事项已全部实现“网办”“掌办”。三是实现经办服务事项全市通办。今年9月底实现职工医疗保险关系转入转出、职工参保登记、转外就医备案等20个公共服务事项的“全市通办”。深入推进“一次办好”“一窗受理”，成功创建省级示范化窗口3个，并代国家、省起草“医保基层服务示范点评定标准”。四是加强经办服务能力建设。2021年6月我市生育保险待遇联网即时结算系统顺利上线，市中区妇幼保健院和薛城区人民医院作为试点医院。截至目前，已有76名参保人员在医院出院时直接进行了结算。五是持续推进医保个人帐户“一卡通行”。今年7月正式实现了医保卡省内“一卡通行”全覆盖，全市所有签订职工医保协议的定点医药机构全部开通“一卡通行”功能。六是异地就医联网即时结算。截至目前，全市已完成开通111家普通门诊跨省联网结算医院。将全市定点医药机构全部注册到医疗保障一卡（码）个人账户异地支付管控平台系统中，目前监测到121家医院、1068家定点药店已可正常使用系统。

（五）强化医保基金监管，推进严格规范执法。一是开展部门联合检查。充分发挥市医保基金监管工作联席会议作用，联合市公安、卫健、审计4部门成立联合检查组，市、区（市）两级启动全覆盖检查。召开2021年枣庄市打击欺诈骗保专项整治行动检查会议，随机抽取和确定了39家定点医疗机构，市联合检查组检查面占全市一级以上定点医疗机构的30%。二是实施精准检查。采取“线上+线下”模式，充分利用智能监控系统和大数据技术筛查发现检查线索,现场通过查看医院信息系统，分析医院诊疗数据、检查诊疗及收费明细，以及查验科室、走访病人等方式，进行有针对性的检查，严肃查处超限制用药、超标准收费等医保基金违法违规行为。三是突出重点检查。针对媒体曝光的“单县医保结算造出脑中风村”问题，坚持以案为鉴、举一反三，健全长效机制，全面加强村卫生室、社区卫生服务站医保基金使用管理工作，重点针对大范围相同或相似病情、购药频次高、诊疗费用异常等医保数据排查疑点线索，加大专项检查、重点抽查和突击检查力度，坚决打击“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。截至11月底，全市定点医药机构2568家，已检查定点医药机构2482家，检查覆盖率96.7%；处理违法违规2256家，占比90.9%；查处违法违规医保基金3150.8万元，其中行政罚款471.4万元，占比15.0%。

二、存在的不足和原因

（一）法治建设学习培训工作仍需加强。虽然制定了学习培训计划，在干部上讲台和干部教育培训工作中开展了法律法规方面的培训，但这些培训多是结合业务工作开展，法律或执法方面的培训讲座开展的少，学法内容较为零散，针对具体法律问题或者重大涉法事件的专题学习比较少，缺乏连续性和系统性。

（二）全市医保执法力量明显不足。机构改革后，医疗保障监管执法力量并未按照职能划转、人随事走的要求向市医疗保障局补充。各级医保部门执法力量薄弱，缺编、缺人，与承担全市2500余家定点医药机构执法任务相比，执法力量严重不足。且缺少医疗信息统计、财务及相关专业人员，执法人员结构不合理，难以提高执法的力度和精度。

（三）法治宣传仍需加强。虽然制定了普法方案和具体的计划，通过报纸、微信、网站等多种渠道进行了法治宣传，但宣传的重点主要放在与医保相关的法律法规的宣传，普法内容缺乏分门别类，群众被动接受的多，主动参与的少，普法工作缺乏针对性。

三、党政主要负责人履行推进法治建设情况

市医保局党政主要负责同志全面履行推进法治建设第一责任人职责，坚持办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法，自觉运用法治思维和法治方式推进医疗保障各项工作，全面完成法治建设各项任务。坚持以身作则、以上率下，带头尊法学法守法用法，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，有力推动了法治政府建设工作任务落实。一是带头增强法治意识。坚持用法治理论武装头脑、指导实践、推动工作，牢固树立宪法法律至上、权由法定、权依法使的法治观念，用法治思维考虑问题、谋划发展、化解矛盾。严格对出台政策进行法律论证，充分考虑上位法的立法精神以及相关联政策法规之间的逻辑关系，确保出台政策措施经得起推敲、受得起检验。二是带头学法用法。将深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和重要讲话精神纳入党组理论学习中心组学习必备内容，定期组织开展中心组法律法规知识学习。充分发挥关键少数的头雁作用，坚持以上率下，认真学习习近平全面依法治国新理念新思想新战略，学习宪法法律，学习医疗保障法律法规，做学法用法的模范。在全系统组织开展医保相关法律知识学习，提升干部职工法治素养和依法办事能力，增强医保人依法行政意识和能力。三是带头遵法守法。自觉强化纪律规矩意识，坚持依法决策、依法办事，严格执行工作规则。严肃党风廉政纪律，对特权思想、法治观念淡薄的不良思想苗头，及时发现并批评教育、督促整改。全年没有领导干部违规干预司法活动、插手具体案件处理问题发生。

四、推进法治政府建设下一步的工作打算

（一）进一步加强执法人员培训。加大对执法人员医保法规政策、医保执法程序和操作实务、医保执法案例实战分析等方面的培训力度，使其增强红线、底线意识，着力提高执法能力和水平。不断创新法治教育方法，完善领导干部学法制度，建立健全学法长效机制，提高法治能力水平。

（二）进一步规范行政执法程序。优化医保执法流程，完善执法流程图，规范行政执法格式文书，按要求对接运用行政执法管理监督平台。严格落实“三项制度”，不断健全配套工作机制。加大对医保经办机构稽核检查的执法监督，将稽核检查纳入行政执法全过程记录、“双随机一公开”制度范围。完善行政执法案卷评查制度，通过集中评查、年中抽查等方式，促进案卷管理规范，提高执法规范化水平。

（三）进一步强化医保行政执法监督。畅通投诉举报渠道，加大宣传工作力度，结合医保违法违规行为专项治理，通过门户网站、新闻媒体公布投诉举报渠道和电话，受理社会各界投诉举报，动员社会力量治理医保违法违规行为。

枣庄市医疗保障局

2021年12月31日