2020年度法治政府建设情况报告

（2021年1月）

枣庄市医疗保障局

2020年，市医保局在市委、市政府的正确领导下，在市委依法治市委员会办公室的指导帮助下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，以落实《枣庄市法治政府建设实施纲要（2016-2020年）》为主线，始终将法治建设贯穿到医疗保障工作各环节、全过程，推进依法行政、公正执法，全局法治建设取得了明显成效，为全市医保事业高质量发展提供了有力的法治保障。现将有关情况报告如下：

一、2020年度法治政府建设的主要举措和成效

（一）提高政治站位，严格落实部门法治建设责任。 一是强化组织领导。为加强对法治建设工作的组织领导，我局成立了由局党政主要负责同志为组长，分管负责同志为副组长，相关科室负责同志为成员的依法行政工作领导小组，具体负责依法行政工作的组织、领导和实施工作。二是完善保障机制。加强对法治建设的统筹谋划、组织实施和督促检查，局党组坚持每年听取一次法治建设工作情况汇报，及时传达贯彻市委全面依法治市委员会议精神，解决我局法治建设重大问题。局主要领导多次专题听取法治建设工作进展情况，及时研究解决有关重点难点问题，带头推进各项工作任务落实。坚持为法制机构和执法人员开展工作提供工作便利及经费保障，推动法制机构充分发挥在医保依法行政中的参谋、助手和顾问作用，做到了重大决策和重要会议有法制机构参与、重要文件由法制机构审核把关、重点执法环节由法制机构实施监督、重大信访案件征求市政府法律顾问意见。三是强化普法宣传。研究制定了市医保局《普法清单》和《2020年度普法工作计划》，做到了普法目标清晰，责任具体，方向明确，全面提升工作人员法治思维和依法行政能力。每年都组织开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传月活动，统一制发《打击欺诈骗保维护基金安全告知书》《致全市医保医师的一封信》，通过张贴宣传海报、印发宣传折页、“网上宣”“掌上宣”等形式，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造了全社会关注维护医保基金安全的良好氛围。组织《民法典》学习辅导报告，开展“12.4宪法学习日”活动，在局官方网站、微信公众号转发了《国家宪法日来临，重温总书记关于宪法的重要论述》，组织全局广大干部职工重温总书记关于宪法的重要论述，进一步增强了法治意识。2020年全市医保部门共举办各类普法宣传活动10余次，张贴宣传海报、印发宣传折页3万余份，通过媒体对27起欺诈骗保典型案例进行了公开曝光。四是健全矛盾纠纷多元化解机制。按照省市关于推进非诉讼纠纷解决机制的要求，建立健全调解组织，设立固定工作场所，明确具体工作人员。依法加强信访工作，进一步明确规范信访办理程序，明确职责，提高效率，保障信访人合理合法诉求。在市医保局网站公布各科室（单位）职责和咨询电话，建立官网留言回复办理流程图和电话回访记录簿，及时回复群众述求，群众对医保工作满意度不断提高。

（二）规范管理运行，推进部门履职法治化。一是加强规范性文件管理。严格执行规范性文件制作法定程序，提高规范性文件合法性审查质量，积极落实规范性文件备案规定，做到了“有件必审、有件必备、有错必纠”。及时做好规范性文件清理工作，对不适应经济社会发展和违反上位法规定的政策文件及时进行修订完善，保证了我局制定的有关政策措施符合相关法律法规和公平竞争要求。二是落实落细依法科学民主决策。坚持发挥党的领导核心作用，把党的领导贯彻到重大行政决策全过程。严格落实重大行政决策程序规定，凡市医保局制发规范性文件，严格履行征求各方意见、合法性审查、集体讨论决定、在规定的载体上公布、向市司法局报备等流程，重大行政决策及时召开听证会，组织专家咨询论证，开展风险评估等，努力提高重大行政决策质量。三是积极推进政务公开。坚持“以公开为常态、不公开为例外”的原则，将重大决策事项、管理服务、行政执法等重点领域信息公开贯穿全年工作始终。对市医保局门户网站进行优化升级，开通市医保局微信公众号，及时发布医保政策法规，讲好医保改革发展故事。发挥门户网站、微信公众号互动交流、调查征集等平台功能，广泛倾听公众意见建议，接受社会监督。每年都召开市医保局新闻发布会，与《枣庄日报》融媒体签订战略合作协议，定期参加枣庄广播电视台“阳光政务”热线，不断拓展政务公开的影响力。2020年已通过网站、微信公众号等途径主动公开政务信息447条。四是强化对行政权力监督制约。积极克服新组建部门各项困难，在较短时间内建立健全了规范性文件管理、行政决策程序规定、普法宣传、医保行政执法制度规范等制度体系。梳理确认市医保局权责清单,分解落实到岗到人，并实行动态调整。制发市医保局行政处罚《不罚清单》、《行政处罚自由裁量权基准》，出台《行政执法“三项制度”实施细则》《行政检查程序规范》等13个配套文件，夯实了医保法治工作基础。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督及社会各界监督，积极办理人大代表建议和政协委员提案。市医保局2020年承办市人大代表建议和政协提案24件，均按期办结。面向人大代表、政协委员、媒体代表等聘任了30名医保基金社会义务监督员。创新开展全市医保系统行政执法案卷评查，评选先进单位和优秀案卷，促进了全系统行政执法案卷质量及执法水平的提高。

（三）坚持立规先行，推进医疗保障政策体系建设。一是推进基本医保市级统筹。将2020年城乡居民医保财政补助从520元提高到550元，个人缴费从260元调整到280元。按照参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”标准，分别实现职工、居民医保市级统筹。建立完善全市医保结算平台，建立“结余适当留用、超支合理分担”机制。二是实现生育保险和职工基本医疗保险合并。自2020年1月1日起全市生育保险基金并入职工基本医疗保险基金运行，实行统一参保登记、统一缴费比例、统一基金征缴管理、统一经办和信息服务。印发《枣庄市生育保险和职工医疗保险合并实施细则》，将产前检查纳入支付范围，明确生育并发症病种等。目前全市“两险”合并工作平稳运行。三是提高医保待遇水平。将职工大病医疗救助限额由30万元调整为45万元。调整门诊慢性病部分病种及限额，取消尿毒症肾透析个人自付10%比例，恶性肿瘤放疗单独申请单独核算，提高血友病和器质性精神障碍年度限额，增加骨髓纤维化、肺动脉高压、克罗恩病、帕金森等慢性病病种。扩大职工基本医保个人账户支付范围和家庭共享人员范围，受到广泛好评。全面落实城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策，全市享受“两病”用药保障政策已达5.7万余人。稳步实施职工长期护理保险，调整个人缴费标准，将个人按照缴费基数0.1%缴纳调整为按每人每月4元的标准缴纳。目前全市参加职工长期护理保险58.9万人，占应参保人数的95%。我市成功纳入国家长期护理保险制度新增试点城市。

（四）深化“放管服”改革，优化法治营商环境。一是推进经办服务流程再造。强力实施“9+2”改革攻坚，制发《枣庄市经办服务流程再造十二条措施》《办事指南》，实现事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”。全市医保服务事项实现申办材料整体精简50%，办理时限整体缩短53%，依申请的医保政务服务事项办理时限全部位居全省第1档次。非即时办结事项比国家规定时限压缩60%以上，医保关系转移接续、异地就医等高频民生事项办理流程整体压缩50%以上。医疗费手工报销、生育保险待遇申领由国家规定时限30个工作日分别缩短至9个和3个工作日。34项医保民生服务事项已全部实现“网办”“掌办”。二是打造经办服务新模式。率先在全省建成三级医保经办网络。全市65个镇街全部成立医保服务站，建成覆盖市、区、镇三级医保经办服务网络。在此基础上，以最大限度便民为目标，不断创新医保经办服务下沉模式。继续向村居（社区）延伸，将医保经办服务延伸至中心村、大社区，现已建立村居医保服务站513个。下沉到医疗机构，在规模较大、管理规范的定点医院设立医保办事窗口，参保人在就医后可“零距离”“一站式”办理医保相关业务。经办服务市、区（市）同办，在老城区设立市直职工医保经办服务窗口，实现市直业务在区级经办窗口就近办理，打通医保服务“最后一公里路”。我市医保流程再造、业务下沉等经验做法连续2次在全省医保经办工作会议上作典型经验交流，并被省医保中心全省发文推广。三是创新推进门诊慢性病服务模式。探索商业保险机构承办门诊慢性病经办服务，成为全国首个与商业保险机构合作门诊慢性病经办的市。门诊慢性病鉴定做到了随时申报、即时办结、次日享受待遇，走在全省前列。扩大门诊慢性病联网结算范围，门诊慢性病全市直接联网结算医院增至4家。在枣庄市立医院、北京中医药大学枣庄医院建设门诊慢性病服务中心，从申报到鉴定、诊疗、取药实现“一站式”服务。探索实施门诊慢性病跨省结算，成为全省首个实现门诊慢性病跨省结算的市。积极推动居民高血压、糖尿病门诊用药“进村入户”，确保“两病”保障政策落实落细，先后得到市委书记李峰和省政府副省长孙继业同志批示肯定，被省委改革办作为山东省地方改革案例上报中央改革办、省医保局领导批示并发文全省推广。四是开展异地就医直接结算试点。我市被国家医保局纳入全国首批自助开通异地就医直接结算服务试点城市，为做好试点工作，制定了工作方案，重新梳理发布《办事指南》，按国家统一标准完成信息系统改造，推行告知承诺制和“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”模式，进一步方便了参保群众。全市符合联网条件的137家定点医院，已全部纳入异地联网住院结算范围。

（五）强化医保基金监管，推进严格规范执法。一是实施部门联合监管。召开由市医保、卫健、公安、财政、市场监管部门参加的全市打击欺诈骗保部门联席会议暨检查抽查工作会议，通过抽签方式抽取被检查定点医疗机构，组织循环交叉检查，检查处理结果通报联席会议，按照职责边界将相关问题线索移送有关部门调查处理，并对检查发现的违法失信行为实施联合惩戒。截至12月底，全市各级医保部门对2331家定点医药机构进行了全覆盖检查，拒付、查处医保基金9112.6万元，拒付、查处医保基金总额是2019年的6.7倍。我市基金监管经验做法在2020年全省医保基金监管工作会议上作了经验交流。二是推行“双随机、一公开”监管。制定市医保局《随机抽查事项清单》和《2020年度抽查工作计划》，建立“一单两库一细则”（随机抽查事项清单，检查对象名录库、检查人员库，随机抽查工作细则），健全抽查检查方式，及时公示抽查结果。用好打击欺诈骗保联席会议制度，制定跨部门随机抽查工作计划，运用监管工作平台，全力推进医疗保障领域相关部门联合“双随机、一公开”监管全覆盖、常态化。三是推进制度化监管。严格落实行政执法公示制度，作出的行政处理处罚决定书均已在市“互联网+监管”系统及市行政执法管理监督平台上予以公示。严格落实行政执法全过程记录制度，按档案管理规定归档保存各类执法台账及执法全过程记录资料。严格落实重大执法决定法制审核制度，对涉嫌违法违规和复杂疑难案件进行集体审议，有效避免处罚失当、自由裁量随意等监管风险。今年市医保局已完成行政处理处罚案件16件，其中行政处罚3件，均进行了法制审核和集体审议。

二、存在的不足和原因

当前，一些定点医药机构医保违法违规行为屡禁不止，且呈现多样化、隐蔽性和技术化趋势，监管执法力量亟待加强。从医保基金监管内容上看，涉及面广、专业性强，除了对9000余项诊疗项目、3.8万余项药品耗材及医疗服务设施标准（医保三大目录）是否纳入医保基金报销进行监督，还要对医保服务协议约定的各类违规违约行为，以及各类欺诈骗取医保基金的违法行为进行监督。而各级医保部门普遍缺少医学、药学、法学、财务、信息、统计等专业技术人才。从监管双方看，我市2018机构改革中，医保监管执法力量并未按照职能划转、人随事走的要求向医保部门补充。全市2331家定点医药机构、2.2万名医保医师（药师、护师）、379.6万参保人员，而具备行政执法资格的医保工作人员仅53名，专职从事医保基金监管的仅15人。医保执法力量薄弱，缺编、缺人，行政执法人少、事多、责任大的矛盾十分突出，执法素质、能力和水平亟待提升，一定程度上影响了工作开展。

三、党政主要负责人履行推进法治建设情况

市医保局党政主要负责同志全面履行推进法治建设第一责任人职责，坚持以身作则、以上率下，带头尊法学法守法用法，对法治建设重要工作亲自部署、重大问题亲自过问、重点环节亲自协调、重要任务亲自督办，有力推动了法治政府建设工作任务落实。充分发挥局党组统揽全局、协调各方的作用，支持局各科依法履行职能、开展工作，督促领导班子其他成员依法行政依法办事。建立局法治谈话制度，即局党组书记同各科室、中心主要负责人谈话；局班子成员同科室、中心其他人员谈话。对党员干部的法治谈话围绕依法行政责任制执行等8项内容来沟通思想、交流情况、解决问题，每年至少进行1次；对重点岗位的干部定期进行谈话，中层干部遇到工作变动、担负重要工作任务等情况时及时进行谈话，进一步强化了党员干部的法治思维，提高了依法办事能力。2020年全局无一例领导干部违规干预司法活动、插手具体案件处理。将法治建设纳入市医保局《2020年度工作要点》及“行风建设专项评价”等业务考核项目，做到了与业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。2020年局长办公会先后4次研究法治政府示范市创建、医保行政执法等法治建设重点工作。自觉运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾。对“9+2改革攻坚”等重大问题亲自担任领导小组组长，对改革过程中出现的疑难问题亲自协调、亲自督办。对优化营商环境等重要任务亲自部署安排，切实履行第一责任人职责。将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职内容，按规定进行述法述职。通过党政主要领导全面履行法治建设第一责任人职责，切实把全局各项工作纳入了法治化轨道。

四、推进法治政府建设下一步的工作打算

（一）进一步加强执法人员培训。加大对执法人员医保法规政策、医保执法程序和操作实务、医保执法案例实战分析等方面的培训力度，使其增强红线、底线意识，着力提高执法能力和水平。

（二）进一步规范行政执法程序。优化医保执法流程，完善执法流程图，规范行政执法格式文书，按要求对接运用行政执法管理监督平台。

（三）进一步健全执法责任倒查机制和追究机制。严格落实行政执法责任制，建立健全执法案卷评查制度并开展案卷评查，及时纠正相关案件在事实认定、执法程序法律适用、裁量基准等问题，切实提高行政工作水平。

（四）进一步强化医保行政执法监督。畅通投诉举报渠道，加大宣传工作力度，结合医保违法违规行为专项治理，通过门户网站、新闻媒体公布投诉举报渠道和电话，受理社会各界投诉举报，动员社会力量治理医保违法违规行为。

枣庄市医疗保障局

2021年1月12日