市医保局职责边界事项

目录

1.职业卫生监管

2.价格违法导致医保基金损失查处

3.药品医用耗材集中采购管理

4.医疗服务违法导致医保基金损失查处

5.医疗机构医保总额控制合理超支分担落实

6.依法打击欺诈骗取医疗保障基金

1．职业卫生监管

市卫生健康委：开展重点职业病监测、专项调查、职业健康风险评估和职业人群健康管理工作。开展职业病防治工作。

市人力资源社会保障局：依据职业病诊断结果，做好职业病人的社会保障工作。

市民政局：将符合条件的尘肺病等职业病病人家庭及时纳入最低生活保障范围，对用人单位已经不存在或者无法确认劳动关系的，以及对遇突发性、紧迫性、临时性基本生活困难的职业病病人，按规定给予救助。

市医保局：对用人单位已经不存在或者无法确认劳动关系，符合医疗救助条件的职业病病人提供医疗救助。

市总工会：依法参与职业危害事故调查处理，反映劳动者职业健康方面的诉求，提出意见和建议，维护劳动者合法权益。

2．价格违法导致医保基金损失查处

市市场监管局：依法查处医疗机构价格违法行为，责令医疗机构限期向医保经办机构和患者退还多收价款并作出行政处罚。

市医保局：对违反《价格违法行为行政处罚规定》第九条、第十条规定，多收取医保基金的定点医疗机构，责令退回多收取的医保基金，并将价格违法行为移交市场监管部门调查处理。

3．药品医用耗材集中采购管理

市医保局：负责拟订全市药品(除麻醉药品、精神药品、防治传染病和寄生虫病的免费用药、疫苗、计划生育药品及中药饮片等特殊药品外)和医用耗材采购、配送、结算管理政策并监督实施。

市发展改革委：负责将有关部门推送的药品、医用耗材集中采购违法违规信用信息纳入市公共信用信息平台,实施联合惩戒。

市卫生健康委：负责对医疗机构基本药物配备情况进行指导和监督。负责对医疗机构药品使用情况进行指导和监督，指导公立医院改革。将医疗机构药品和医用耗材采购、使用、结算情况纳入对医疗机构的考核管理。

市市场监管局：负责实施药品、医用耗材生产、配送环节商业贿赂查处、反垄断执法。负责药品质量监督管理。督促省内生产企业落实停产报告制度。

4．医疗服务违法导致医保基金损失查处

市卫生健康委：负责医疗机构“超标准配置床位、超出登记的诊疗科目开展诊疗活动”、“未经许可擅自配置使用大型医用设备”、“过度检查、过度治疗”等违法违规行为的监督、调查和处理工作。负责对非营利性医疗机构资金结余使用等方面进行监督管理，对非营利性医疗机构违反经营目的，将所得收入进行非合理支出，或将收支结余用于分红或变相分红的行为，进行调查处理。

市医保局：对于定点医疗机构“超标准配置床位、超出登记的诊疗科目开展诊疗活动”、“未经许可擅自配置使用大型医用设备”、“过度检查、过度治疗”等违法违规行为产生的医保费用，医保经办机构不予支付，或予以追回，并将发现的违法违规行为移交卫生健康部门依法调查处理。

5．医疗机构医保总额控制合理超支分担落实

市医保局：负责完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。完善与总额控制相适应的考核评价体系、动态调整机制和“结余留用、合理超支分担”政策，确定医疗机构留用和超支分担资金数额。

市卫生健康委：负责指导医疗机构履行医保定点协议，指导医疗机构对医保基金超支中应由医疗机构承担份额及时作财务处理。将医保相关指标纳入医改和医院年度考核内容。

6．依法打击欺诈骗取医疗保障基金

市医保局：负责依法查处以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出(待遇)的违法行为，涉嫌构成犯罪的，移送公安机关处理。

市公安局：对医保部门移送的欺诈骗保违法犯罪线索，依法进行审查，按照情节轻重给予治安或者刑事处理。