枣医保发〔2019〕55号

各区（市）医疗保障局、卫生健康局、各试点医疗机构：

为贯彻落实《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实<关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见>的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）、《关于在全省开展日间手术医保支付工作的通知》（鲁医保发〔2019〕48号）等文件精神，结合我市医疗机构开展日间手术的实际情况，现将日间手术医保支付试点工作有关问题通知如下。

一、日间手术的定义及医保支付试点医疗机构

本通知所称日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。

我市依据前期各医疗机构报送日间手术开展情况确定首批日间手术医保支付试点医疗机构为枣庄市立医院、枣庄市中医医院、滕州市中心人民医院。其他三级医疗机构可依据试点申请条件向市级医疗保险经办机构申请，报市医疗保障行政部门审批备案。二级及以下医疗机构依据本市日间手术试点开展情况另行规定。

二、日间手术医保支付试点病种范围

依据原国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函[2016]306号）文件制订的《日间手术病种及术式推荐目录》以及前期各试点医疗机构日间手术已开展情况确定我市首批日间手术医保支付试点病种及定额标准（附件）。各试点医疗机构要结合医院实际情况，确定日间手术开展病种、完善制定临床路径。市医保局根据试点医疗机构日间手术开展情况，实行动态调整，逐步将一些临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的病种继续纳入日间手术医保支付病种范围。

三、费用结算和管理

纳入日间手术医保支付管理的病例，实行按病种付费，病种定额标准为费用总额，费用标准实行试行期价格（日间手术与按病种付费中公布的疾病名称及术式一致的病种，高于原三级医院定额标准的，按本通知价格执行），试行期为六个月，依据六个月运行情况动态调整。参保患者医保报销比例不变，按现行结算模式持卡就医，即时结算，出院时只需支付个人应负担部分。医疗保险经办机构向试点医疗机构支付的具体金额，按照病种定额标准及统筹基金支付率进行计算，暂不纳入试点医疗机构医保总额控制管理。日间手术费用包括:日间手术住院期间医疗费用，日间手术住院前不超过1周的门诊费用(指在同一试点医疗机构发生的且与本次日间手术治疗直接相关的门诊术前检查和化验费用)，术后必要处置费用(如换药、拆线等)。对按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术结算管理。参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由试点医疗机构与患者签订手术知情同意书。患者同意并签订知情同意书后，应及时办理日间手术登记手续，并在登记后1周内住院行日间手术治疗。已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用仍按医保现行门诊政策执行。对预先未确定实施日间手术，后经诊查患者同意进行日间手术的，对已经发生的费用不再纳入日间手术结算。

实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，应转出日间手术病房，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行结算，医疗费用纳入医保总额控制管理。

四、医疗质量与医保管理

（一）试点医疗机构要成立日间手术管理部门或日间手术中心，统筹协调管理日间手术患者，包括入出院评估、手术、出院指导与随诊以及患者手术康复等有关工作。要按照实际情况采用“集中收治、集中管理”、“分散收治、集中管理”、“分散收治、分散管理”等适合自身发展的运行模式，最大程度统筹优质医疗资源，为日间手术提供必要的设备设施、人力与物力支持。院内的日间手术单元建议设置集中或分散管理的日间手术病房、独立或专用的手术间以及承载综合服务功能的配套区域，为多学科多病种提供共享平台，统筹设计手术排程，不断优化服务流程，形成无缝化管理。

（二）试点医疗机构应当制定并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应证范围、麻醉方式和主要风险，编制日间手术质控手册，建立日间手术质量安全管理和评估工作机制，加强医疗技术临床应用事中事后监管，建设应急预案处置体系。

（三）试点医疗机构要切实加强质量管理与控制，建立日间手术管理制度，严格掌握日间手术适应症及入出院标准，按规定为患者建立日间手术病案，充分利用信息化手段加强日间手术病历管理，结合临床路径管理，做到合理检查、合理治疗，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。要做好分级诊疗衔接工作，保证术后需康复患者到二级医疗机构、基层医疗卫生机构转院通畅。

（四）试点医疗机构要按照医保经办机构要求，完成医院内信息系统相关改造，准确上传日间手术院前门诊费用及日间手术住院期间的项目明细，并按规定做好费用结算，优化报销流程。

五、工作要求

（一）2019年年底前，全市日间手术医保支付试点医疗机构开展病种不少于30个。

（二） 推进日间手术医保支付工作是深化医保支付方式改革的重要内容，各区（市）医疗保障部门、卫生健康部门要充分认识其重要性和必要性、建立部门协调推进机制，切实加强组织领导，建立完善日间手术运行和激励机制。

（三） 各医保经办机构要做好医保信息系统改造，规范日间手术费用医保支付流程，指导试点医疗机构准确上传费用明细和必要的病案材料。要加强对开展日间手术的试点医疗机构落实医保协议情况的监督检查，建立费用公示制度，确保日间手术医保支付工作落到实处、见到成效。

六、本通知自印发之日起执行。

   附件：枣庄市首批日间手术医保支付试点病种及定额标准

枣庄市医疗保障局             枣庄市卫生健康委员会

2019年11月18日